《房早和房速.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房早和房速.ppt（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、房性早搏和房性心动过速,中国医学科学院 国家心血管病中心 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 方丕华,内容,一、房性早搏 （一）定义 （二）早搏的分类 （三）早搏的机制 （四）心电图表现和诊断要点 二、房性心动过速 （一）定义 （二）发病率： （三）房速的机制 （四）局灶性AT的临床表现 （五）AT的分型 （六）心电图诊断 （七）常见起源部位的房速 （八）房速的鉴别诊断 三、心房扑动 （一）定义 （二）房扑分类 （三）机制 （四）房扑的体表 ECG （五）AF的心内电图 （六）射频消融 四、房速和房扑的鉴别诊断,一、房性早搏,（一）定义 过早搏动简称“早搏”，亦称“期前收缩”或“期外收缩”。早
2、搏是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早地引起了心脏某一部分或全部发生除极。早搏的基本心电图特征是较基本心律提前出现的QRS-T波或P（P）-QRS-T波，其后有一较正常延长的代偿间期。根据早搏起源部位可分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。 起源于心房的过早搏动，称为房性早搏。在多类早搏中，以房性早搏的发生率最高。Holter监测显示，正常人群中房性早搏发生率7090，大多数非器质性心脏病的患者，房性早搏是偶发的，24小时Holter监测房性早搏总数不超过100次，也有少数特发性房性早搏数超过13万次，占心搏数目的1030，左房扩大、心房肌缺血、心房内传导障碍
3、、电解质紊乱等发生的早搏可为频发、多源、形成房性早搏二、三、四联律。,（二）早搏的分类 1根据房性早搏形态分类 （1）单源性房性早搏; (2)多形性房性早搏; (3)多源性房性早搏 2根据房性早搏多少而分类 （1）偶发房性早搏5次min; (2)频发房性早搏6次min; （三）早搏的机制 (1) 房性起搏点自律性增高; (2)心房内折返; (3)触发活动 （四）心电图表现和诊断要点 1、提早出现的P波形态与窦性P波不同。 2、P-R 0.12 s。 3、房性P波后可以继以一个正常或变异（差异传导）的QRS 波群，也可以不继以QRS波群（房早未下传）。 4、多数伴不完全性代偿间歇。,窦性心律:
4、P波在、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置,房性早搏 1.提早出现的P波形态与窦性P波不同。 2.P-R 0.12 s。 3.房性P波后可以继以一个正常QRS波群。 4.多数伴不完全性代偿间歇。,室性早搏,房早伴差传（RBBB+LAH）,房早二联律，未下传,窦性心律68bpm，第5个QRS波群后，RR间期明显延长，长RR间期基本节律RR间期的2倍，并连续出现3次以上，导联清楚可见每个QRS后T波增高伴切迹，其中埋有异位P波,二、房性心动过速,（一）定义 房速可分为局灶性和大折返性房速. 局灶性AT 指心房激动起源于非常小的区域 (focus) ，由此向外呈离心性传导，而且在心动周期中没有
5、其他重要部位的心内膜心动 大折返性AT中，折返激动常围绕一个较大的中心障碍区，其直径通常有数个厘米。在这个折返环路中，整个心房激动周期都能记录到电活动。这包括典型房扑和其他一些右房或左房的大折返房扑。 （二）发病率： 0.34%0.46%，占成人电生理检查患者的5-15%，年青人主要是自律性AT，老年人主要折返性 AT更常见,. Saoudi N, et al. Eur Heart J 2001;22(14):1162-82,（三）房速的机制,自律性增高：（1）仅能用异丙肾上腺素诱发；（2）程序刺激不能诱发或终止；（3）超速起搏可暂时抑制AT；（4）心得安可以终止所有AT；（5）腺苷、双嘧达莫
6、、维拉帕米、Valsalva动作、颈动脉窦按摩和腾喜龙不能终止任何AT；（6）单相动作电位不能纪录到后除极。 触发机制： （1）心房起搏可以反复诱发AT，而且依赖于心房起搏的周长达到某一关键的范围；（2）刚好在AT发作前，单相动作电位能纪录到后除极，（3）程序刺激可以重复终止AT；（4）可以被超速抑制或超速终止；（5）腺苷、双嘧达莫、维拉帕米、Valsalva动作、颈动脉窦按摩和腾喜龙能够终止所有AT。 折返机制： （1）程序刺激能重复诱发或终止AT；（2）符合显性或隐匿型拖带；（3）诱发早搏和AT的第一个心搏的间期与心房起搏的联律间期呈相反的关系；（4）腺苷、双嘧达莫和维拉帕米可以终止大多数
7、的AT。,（四）局灶性AT的临床表现,局灶性AT的心率：通常是130-250bpm 也可以低至100BPM，或高至300bpm 年青人一般AT的心率较快，婴儿可以高至340bpm P波形态不同于窦性P波 起源于界嵴AT，其P波形态可近似于窦性P波 症状可出现在任何年龄，大多数发病在10-39岁之间常见症状：心悸、头晕、胸痛、呼吸困难、疲乏和晕厥等 诊断主要靠常规心电图，少数阵发性AT的诊断需要Holter 或植入型Holter（loop）,（五）AT的分型 短暂阵发性AT ：阵发性指持续时间短，同时其频率较低 持续性AT ：心动过速持续时间大于30秒 3. 无休止AT：心电图或动态心电图完全是
8、或基本上是异位的房性心律或偶有窦性心律出现 （六）心电图诊断 1连续3个或3个以上的与窦性P波不同的异常P波，始终形态不变，心房率一般在100-180 bpm。 2PP间期常不规则，心动过速前几个周期呈进行性缩短的温醒现象，直至稳定状态。 3房速无须早搏诱发，如有早搏插入，不能使心动过速终止，反而频率加快。,女、16岁，左房房速；频率：125bpm（480 ms）；部位：左房侧壁 ECG：I ,aVL: P波负向；III,V1 : P波正向,表现为房扑图形的局灶性房速（起源于左房），房率250bpm ECG： aVL :P波负向，V1，下壁导联正向,（七）常见起源部位的房速,界嵴 冠状静脉窦口
9、 房间隔 三尖瓣环 二尖瓣环 左、右心耳 肺静脉,1. 界嵴,起源于界嵴的AT： P波形态介于窦性心律和附近部位房速的P波形态之间。 有温醒现象。 A：AT B: 窦性心搏,温醒现象,2. 冠状静脉窦,等电位成分,起源于CS 窦口的AT 温醒现象和P波电轴向上排除窦速 无固定的R-P关系排除AVRT和AVNRT 等电位现象常见于起源于CS窦口和间隔的AT,起源于左房间隔AT：在V1上P波初始负向，与起源于主动脉-二尖瓣连接部和CS口的AT相似,起源于左心耳AT：与起源于左上肺静脉的AT的P波形态相似，即下壁导联和V1上P波正向、宽、而且有切记。I导联上P波更负,3. 左房间隔,4.左心耳,起源
10、于三尖瓣环的AT：其P波在胸前导联上呈负向，而且有顿挫； 起源于TA下部的AT，其P波在下壁导联呈负向； 起源于TA上部和RAA的AT，其P波在下壁导联呈低幅度的正向波 RAA和TA上部的AT的P波形态相似，因为两者部位相邻。,8. 起源于肺静脉的AT,起源于左侧肺静脉的AT的P波在下壁导联和V1导联上呈现切迹，而且V1导联上P波较宽，I导联上P波呈等电位线或负向。 下壁导联上高幅度P波提示起源于上肺静脉，下壁导联上低幅度P波或等电位线提示起源于下肺静脉，,9. 无冠窦起源的房速,LSPV-AT,RSPV-AT,LA 顶部 AT,局灶性房速举例,靶点,RFCA,5sec AT终止,RSPV 局
11、灶性AT,如何识别P波？,左房间隔AT 当P波重迭于T波之上时很难识别其形态 心室起搏有助于将P波从T波中分离 也可以刺激迷走神经或静注腺苷来显现P波,（八）房速的鉴别诊断,持续性交界区折返性心动过速（PJRT） 不典型AVNRT（FS型，SS型） 窦房结折返性心动过速,1永久性性交界区折返性心动过速 （PJRT）：,无休止性交界区折返性心动过速（ PJRT）由Coumel于1967年首次报道。,心电图特征： （1）少见：占PSVT的1%，旁路所致心动过速的2.2%； （2）主要见于儿童及年青人； （3）RPPR，心动过速具有不间断无休止的特点 （4）心动过速频率100200次/分； （5），
12、在II III aVF 导联为负向波，呈逆行P波； （6）QRS波窄，呈室上性； （7）QRS 与P呈1：1的关系； （8）多无器质性心脏病，长期可致“心动过速性心肌病”,2. 快-慢型(F-S)：心动过速时，激动由快径前传、慢快径逆传形成折返，形成快-慢型房室结折返性心动过速。心动过速时心电图上呈R P PR间期。这一型较少见，约占5%左右,3.慢-慢型(S-S)：患者有2条或2条以上慢径，心动过速时，激动由一条慢径前传、由另一条慢径逆传，形成慢-慢型房室结折返性心动过速。这型临床很少见，心动过速时心电图特征与快-慢型一样，呈R P PR间期。只有行电生理检查才能鉴别快-慢型和慢-慢型。这一
13、型亦较少见，约占5%左右。,4. 窦房结折返性心动过速,心电图表现： （1）由连续3个以上的窦性期前收缩组成的心动过速：频率为100160次/min，平均为130次/min。 （2）P波形态与正常窦性P波相同或相似。 （3）P-R间期的长短与心动过速的频率有关。但通常大于0.12s，小于0.20s。 （4）R-P间期P-R间期。 （5）心动过速终止前P-P间期可突然延长。（6）心室率规则也可不规则。 （7）心动过速呈阵发性。 （8）房性期前收缩可诱发及终止心动过速。,电生理检查 （1）适时的心房刺激可诱发和终止心动过速。 （2）可有明显的、较宽的诱发窗口。 （3）可反复重复诱发和终止心动过速。
14、 （4）迷走刺激可终止心动过速。 （5）心动过速的诱发与房室传导延缓或房内传导延缓无关。,三、心房扑动,（一）定义 西氏内科学定义：房扑的心房率为250 -350 bpm(300 bpm是最常见的)， 典型房扑在II, III, aVF导联上表现为负向锯齿波，心房激动在右心房沿着固定的径路传导 (Cecil Textbook of Medicine, 21st Edition) 心脏病学定义：房扑现在认为是一种大折返性房性心律失常。 典型房扑 (有时称为I型房扑) 是右心房内的折返性心律失常，其折返环局限于三尖瓣环为前缘、界嵴和欧氏嵴为后缘的径路中。 (Heart Disease, 6th E
15、dition , Eugene Braunwald M.D.,）,1. 典型房扑,典型 AF (逆钟向),2. 不典型房扑,不典型 AF (顺钟向),（二）房扑分类（1）,1979年 Wells 提出I型 和 II 型分类 Circulation 60:665-673,1979 I型: 房扑可被快速心房起搏终止, 心房率为240-340 bpm. 包括: 典型、不典型 AF和围绕心脏手术切口折返的AF II 型 :不能被快速心房起搏终止，心房率为340-430 bpm,分类 ECG 特点 折返环 典型 AF 逆钟向 负向房扑波 RA大折返, 下腔三尖瓣环峡部 （II III aVF） 250-
16、350 bpm 顺钟向 正向房扑波 折返环与逆钟向AF 下腔三尖瓣环峡部 （II III aVF） 相同，但绕TA方向相反 不典型AF 可变化 频率快于典型AF 不清楚 (PV,CT?) 切口折返性 可变化 先心病修补术后 常累及手术疤痕 AF频率取决于折返环 的传导速度和长度 From Jeffrey E.Olgin Cardiology Clinics 15:677-688,1997 ,（二）房扑分类（2）,峡部依耐性（Isthmus Dependent ） 顺钟向（ Clockwise ） 逆钟向（ Counterclockwise ） 双环（ Double wave ） 下环（ Lower loop ） 非峡部依耐性（Non-Isthmus Dependent ） 上环（ Upper loop ） 瘢痕性（ Scar ） 界嵴（ Crista terminalis ） 左房房扑（Left Atrial Fl
