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1、第三章 外科营养支持病人的护理,肛肠外科 郭改英,学习目标,识记： 能描述肠内营养和肠外营养的概念 能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证 理解： 能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法 能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法 运用： 能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理,主要内容,概述 外科病人的代谢变化 营养状态的评定与营养风险筛查 营养物质的需要量 肠内营养 肠外营养,第一节 概 述,外科病人的代谢变化 手术、创伤、感染的应激 神经-内分泌系统应激反应 交感神经系统兴奋分解代谢合成代谢 物质代谢变化 糖异生 蛋白质分解 脂肪分解 胰岛素抵抗
2、（insulin resistance ）,营养状态的评定 健康史 人体测量 体重 近期体重变化（） 体质指数（body mass index, BMI） 三头肌皮褶厚度 、上臂肌围 实验室检测 内脏蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指标,综合评价,第一节 概 述,营养不良的分类 消瘦型营养不良（marasmus） 低蛋白型营养不良（kwashiorkor） 混合型营养不良（marasmic kwashiorkor ）,第一节 概 述,第一节 概 述 营养支持的适应症,近期体重下降大于正常体重的的10% 白蛋白小于30克/升时 连续7天以上不能正常进食 已明确营养不
3、良 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人,营养物质的需要量 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 静息能量消耗（resting energy expenditure, REE） 实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE） 简易估算：基本需要量为2530kcal/(kgd),正常和分解状态下三大物质供能比例,第一节 概 述,第二节 肠内营养,原则：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养 优点：符合生理 、促进肠功能 、安全、经济,适应证 经口进食不能 胃肠道疾病 胃肠道外疾病,第二节 肠内营养
4、,禁忌症 肠梗阻 重症胰腺炎病人急性期 腹腔内感染 严重吸收不良,第二节 肠内营养,（一）肠内营养制剂 以整蛋白为主的制剂 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂,第二节 肠内营养,（二）肠内营养给予途径 胃肠道是否有功能 否 是 肠外营养 膳食摄入大于90%需要量 否 是 管饲喂养 膳食摄入 鼻胃管 鼻肠管 胃肠造口（胃造口、空肠造口）,第二节 肠内营养,（三）肠内营养给予方式 按时分次给予 间隙重力滴注 连续输注,第二节 肠内营养,肠内营养输注方式比较,第二节 肠内营养,（四）护理评估 健康史 疾病和相关因素 既往史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理-社会状况,第二节 肠内营养,（五）常
5、见护理诊断/问题 有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关。 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。 有黏膜、皮肤受损的危险 与留置喂养管有关。 潜在并发症 感染,第二节 肠内营养,（六）护理措施 1. 预防误吸 管道护理 固定，确定导管位置 合适的体位 3045半卧位 及时评估胃内残留量 100150ml 观察病情,第二节 肠内营养,（六）护理措施 2. 提高胃肠道耐受性 观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状 输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵 防止营养液污染：现配现用 支持治疗：纠正低蛋白血症,第二节 肠内营养,（六）
6、护理措施 3避免黏膜和皮肤损伤 （润滑，口香糖） 4感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素,第二节 肠内营养,（六）护理措施 5其他护理措施 保持喂养管通畅 代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白,第二节 肠内营养,（六）护理措施 6. 健康教育 必要性和重要性，降低自行拔管的风险 循序渐进，恢复经口饮食 出院指导，掌握自我护理方法,第二节 肠内营养,案例介绍 1986年上海的周绮思 1992年蔡惟 2010年，北京外国语 大学国际贸易专业,第三节 肠外营养,全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN） 所有营养素完
7、全经肠外获得的营养支持方式 适应证 禁忌证,第三节 肠外营养,静脉疗效显著适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 重症胰腺炎 高分解代谢状态 严重营养不良者 有效的适应症 大手术、创伤的围手术期 肠外瘘 炎性肠道疾病 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全,第三节 肠外营养,禁忌证 无治疗价值，而盲目治疗者 心血管紊乱或电解质紊乱需要纠正和控制者 胃肠道功能正常或能行肠内营养者 原发病需急诊手术者,第三节 肠外营养,营养成分的组成,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分,糖类 ：最易获得 最经济 并且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖。 5% 10% 50% 过多的葡萄糖 脂肪肝 故
8、每天的供给量为200克 45g/(kg.d) 糖和脂肪双能量） 它约占总热量的50%-60%,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分,脂肪：它的营养价值主要是功能，其次是提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。 10% 20% 成人剂量：12g/kg/d 约占总能量的20%-30%,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分,氨基酸：构成肠外营养的主要氮源 它有20种氨基酸组成，按一定模式配比而成。 可分为平衡型和不平衡型两种 约占总热量的15% 0.81g/(kg.d) 选用时应视应用目的、病情等因素而定,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分,电解质 钙、镁、钠、钾、铁等,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分
9、,维生素,第三节 肠外营养,肠外营养制剂成分,微量元素：目前已有10余种,第三节 肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter, PICC）,第三节 肠外营养,（三）肠外营养液的输注方法 持续输注法 全营养混合液（total nutrient admixture, TNA） 优点 单瓶输注,第三节 肠外营
10、养,肠外营养的配置图片,（四）常见护理诊断/问题 潜在并发症 气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等,第三节 肠外营养,肠外营养的护理,心理护理 感染的预防 静脉炎的预防 导管的护理 输液时的观察与护理 饮食护理,第三节 肠外营养,第三节 肠外营养 营养 心理护理,中心静脉穿刺时的紧张情绪 TPN输注时顾虑多 输注时及时了解病人的动态,第三节 肠外营养 感染的预防,所有的操作，一律严格无菌操作 定时更换敷料及透明敷贴 操作中的“禁忌” 严格配伍禁忌及操作规程,第三节 肠外营养 静脉炎的预防,掌握静脉炎的分级 出现时先冷敷再热敷 外渗时可封闭
11、,第三节 肠外营养 导管的护理,穿刺点定时消毒，更换敷料，记录置入刻度 导管阻塞原因及处理 肝素帽或可来福接头定期更换 间断使用的导管定时维护,第三节 肠外营养 输液时的观察与护理,输注速度的观察，按计划匀速输入 输注系统的维护 过程中严密观察患者的各项指标及病情变化 为病人提供正确、安全、身体活动 胃肠功能恢复，及早使用肠道营养,临床营养支持途径的选择,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃 造 口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,护士的责任,对治疗过程进行监测 对输入系统和设备进行监测 对病人及家属进行宣教和健康咨询,与 君 共 勉,2013.9.24,
