创伤烧伤营养治疗-1

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1、外科病人临床营养治疗,赵 秋 玲,内 容,创伤后营养代谢与营养支持 烧伤病人的营养代谢及营养支持 消化外科疾病的营养支持,第一部分,创伤后的营养代谢与营养支持,应激反应是机体在严重疾病时一种维持生命的全身性代谢反应。 与神经内分泌反应性改变密切相关。 导致体液、水电解质平衡失调。 碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢也会发生改变。 全身应激反应严重、持续不缓解或得不到处理将耗竭机体得能量贮备，破坏其蛋白质“机器”，预后不佳。,应激时的代谢改变,一、神经内分泌反应,交感神经在应激反应中起主要作用，应激致交感神经兴奋。 交感神经兴奋刺激肾上腺髓质，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌明显增加。 交感神经兴奋刺激代谢

2、反应。 儿茶酚胺是强有力的脂解激素，还抑制胰岛素的分泌，以及肾脏清除量的增加。 其它促分解代谢激素分泌增多,二、应激时体内总的代谢变化,交感神经兴奋 胰高血糖素水平升高 促进肝糖元分解，加速糖元异生 血糖升高。皮质激素、生长激素水平升高 抑制周围组织对葡萄糖的利用 血糖升高。 胰岛素水平下降、肾上腺髓质激素水平升高 脂肪动员增加 游离脂肪酸水平升高。肝中酮体形成增加 血酮体增加。 蛋白质分解加速 肌肉释放氨基酸增加 糖元异生能力增加 尿素氮排泄增加 负氮平衡。,三、应激时蛋白质代谢,蛋白质合成和分解速率的变化 轻度创伤时，蛋白质的分解率变化不大，而合成率下降。 中至重度创伤时体内蛋白质的合成和

3、分解率都明显加快，而分解率增加得更多。 尿中3甲基组氨酸排出明显增加，出现负氮平衡现象。 血浆和肌肉氨基酸的变化 血浆内支链氨基酸升高可达原先水平的2倍。 在严重应激状态下，肝脏利用氨基酸的能力下降，其它氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸的血清值增加，而谷氨酰胺则明显下降。 创伤和感染时芳香族氨基酸和含硫氨基酸升高。,四、应激时的糖类代谢和脂肪代谢,应激时由于分解激素的作用，肝糖元异生作用加强，糖的生成增加23倍，而不被胰岛素抑制，所生成的糖为脑、血细胞、骨髓、心肌、组织修复供能。但在严重应激状态下，特别在并发败血症等高代谢时，输注大量高渗葡萄糖作为热源，不仅不能节氮，而且会产生某些有害的结果。 创

4、伤后体内分泌环境的改变，脂肪动员加速，成为体内主要的能源，血浆游离脂肪酸和甘油的水平都增高，更新率加快。 在激素的影响下，创伤后体内脂肪水解明显增加。分解产物三酰甘油、游离脂肪酸及酮体都是能量物质。游离脂肪酸的含量小，但转化率极快，是主要的供能形式之一。 与糖代谢不同，创伤后脂肪的氧化利用率不受抑制，输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。,外科创伤的营养需要,（一）能量 基础热能消耗（BEE,千卡） BEE(男子)66.4713.75W5.0H6.76A BEE(女子)665.19.56W1.85H4.6A,全日热能消耗 全日热能消耗（千卡）BEE 活动系数应激系数。 应激系数：外科小手术1.01

5、.1，外科大手术1.11.2，感染或应激：轻度1.01.2；中度1.21.4；重度1.41.8。骨折1.21.35，多发性创伤1.6。颅脑损伤1.6，挤压伤、钝器伤1.151.35。癌症1.101.45。,（二）蛋白质：在分解代谢期，企图增加体内蛋白质的含量是极为困难的，强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。 （三）脂肪和糖： 脂肪与糖的供能比例应接近1：1。 过多的糖的摄入可能导致肝功能损害。此外，糖在代谢过程中产生CO2较脂肪为多，并增加通气量及肺的负荷。因此，糖的供给不宜过多，特别是在肺部疾患或肺功能损害时，应减少糖的供热比例。,（四）电解质 创伤后，矿物质的丢失增加 丢失量的多少

6、及持续时间的长短随创伤的严重程度而异。应特别注意钾的补充，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良，以及长期负氮平衡和胃肠液丢失者。 应结合血生化测定结果进行补充。,（五）维生素 维生素与创伤及术后愈合有密切关系。 术后脂溶性维生素供给无需太多，水溶性维生素则以正常需要量的23倍较为合适。 维生素C是合成胶原蛋白质原料，为伤口愈合所必需。 B族维生素与碳水化合物有密切关系，对伤口愈合和失血耐受力都有影响。 骨折患者应补充维生素D，以促进钙磷代谢，有利于骨折愈合。,严重创伤的代谢支持,在应激状态下，机体对能量物质特别是糖的利用能力下降，临床上根据传统的H-B公式和应激因子估计，往往高估能量消耗，造

7、成营养过剩。 严重创伤时机体分解代谢较合成代谢明显，进行不适当的营养支持，不但达不到降低分解代谢、增加合成代谢的目的，反而引起更多的代谢紊乱。 如没有适量的代谢底物的供给，又将影响器官的代谢，损害其功能，导致器官衰竭。 临床应根据其特有的代谢特点进行合适的代谢支持。,严重创伤时代谢支持原则,支持底物由糖、脂肪和氨基酸组成。 减少葡萄糖负荷，3050的非蛋白热量由脂肪乳供给。 每日蛋白质供给增加至23g/kg。 每日每公斤体重提供的非蛋白热量应小于35kcal，氮热比1g：100kcal。,第二部分,烧伤病人的营养代谢及营养支持,概 述,烧伤是一种常见的创伤，大面积烧伤是严重的创伤之一。 小于体

8、表面积20的浅度烧伤，伤后代谢反应轻，一般不存在营养问题。 体表面积20以上的为重度烧伤，代谢反应激烈，营养处理是个极为重要支持措施。 烧伤后分解代谢的特征为显著的负氮平衡、体重下降及能源储备的大量消耗。 供给病人适量的氮及能量虽不可能使代谢恢复到正常水平，但却可减轻负氮平衡及体重下降的程度，改善营养状况，从而有利于伤口愈合及病人恢复。,烧伤后的营养代谢,一、能量代谢 烧伤后代谢率增加可达50100。代谢率与烧伤面积呈直线相关。,二、烧伤后的蛋白质代谢 烧伤后与超高代谢有关的是负氮平衡和细胞内其它物质，如钾、磷、锌、硫的丢失；这种分解反应与烧伤或创伤的程度大致平行，大面积烧伤后4060d时，仍

9、然为负氮平衡。,(1)氮丢失：,因体内糖原贮备有限，脂肪酸不能变为葡萄糖，故损伤之后蛋白质分解，从肌肉内释放较多的氨基酸，供肝脏合成葡萄糖以维持主要器官的功能，或合成其它蛋白质。由于氨基酸不能贮存，所以如合成受阻，则未被利用的氨基酸将被氧化后排出，造成负氮平衡。 烧伤病人丢失氮，并非完全来自损伤部分，而是来自全身的贮备，主要是骨骼肌。 烧伤病人另一特殊失氮途径为经由创面渗出液的丢失。,（2）体重明显下降,烧伤早期由于水钠潴留，病人体重可比伤前略增加，回吸收期后，体重明显减轻，其主要是机体长期处于应激状态和超高代谢，脂肪和骨骼肌的急骤消耗。组织分解代谢的结果是体重的丢失。,（3）血浆蛋白发生变化

10、,出现低血浆蛋白症、低白蛋白血症及白蛋白/球蛋白的比例倒置，总蛋白量可低到40g/L，白蛋白低达20g/L。 烧伤后的血浆氨基酸谱分析表现为氨基酸总量降低，大部分氨基酸浓度下降，尤其是支链氨基酸浓度下降最为明显，这主要为功能不足，糖原异生增加而消耗所致。,三、糖代谢,烧伤病人的超高代谢需要大量能量。 烧伤后主要依靠糖原异生作用来维持血糖浓度及提供给主要依靠葡萄糖获得能量的组织，如红细胞、骨髓、肾上腺髓质等所需的能量。 肝脏糖原异生作用的增强是由儿茶酚胺及胰高糖素的介导。 烧伤后血糖水平很快上升，早期糖的升高来自肝糖原的分解，肌糖原需先经无氧酵解生成乳酸，再经肝脏转化为葡萄糖，故烧伤早期有乳酸血

11、症。,四、脂肪代谢,脂肪组织是烧伤病人重要的能源。 脂肪组织脂解作用减少糖原异生，保存蛋白质，对烧伤病人有利。 烧伤病人在能量摄入减少时，脂肪组织氧化增加，病人早期蓄积的脂肪减少，平均可达600g/d，脂肪总量减少一半对人体无明显危害，但过度脂解则有害。,五、水、电解质代谢,烧伤后由于毛细血管通透性增加，大量的水分与钠自创面丢失或潴留在组织间隙，致使血容量降低，尿钠及氯化物浓度均低，尿量少，故应及时补充钠液体。此时经由尿和创面丢失的钾也相当大。,烧伤病人的营养需要,一、能量需要 由于高分解代谢，烧伤病人的能量消耗很大，需要量也很大，需要量也相应很大。,烧伤能量需要公式,二、蛋白质需要量,由于创

12、面修复的需要及经由尿、创面大量失氮，烧伤病人的蛋白质需要量很大，约为正常的24倍。,三、碳水化物,烧伤病人主要的能源为碳水化物。它在总能量中所占的比例应为50。,四、脂肪,脂肪乳剂输入有提供能量及在静脉营养中预防必须脂肪酸的缺乏的双重作用，其所提供的能量占总能量的3035。,五、水分,烧伤病人需补充大量的水分，其中一个重要因素为创面蒸发水的丢失。在应用空气悬浮床，热风治疗或用红外线治疗，或行气管切开的病人，水分蒸发量将更大，往往需要补充60008000ml/d。,六、矿物质和微量元素,钾离子存在于细胞内液中，烧伤后钾从细胞内释出，从尿液排出和创面渗出较多，导致低血钾。治疗中随着蛋白质合成的增加

13、，钾的需要量也相应增加，氮和钾必须同时补充，以促进氮的有效利用。比较适宜的钾与氮的比值为195234mg钾：1g氮。其它元素如锌、镁、磷、铁、铜、钙等均应充足补给。,七、维生素,烧伤后胃肠道功能紊乱，维生素的吸收发生障碍，故应大量补充各种维生素。 第三军医大学烧伤研究所提出几种维生素的需要量，基本为正常量的10倍以上，并随着烧伤面积或程度的增加而加大供给量。,烧伤的营养支持途径选择,口服营养是最主要的途径，不仅经济而且营养素完全。根据病情和饮食习惯制定食谱。 管饲营养主要用于病人消化功能存在但有口腔烧伤或其他原因而进食困难者。严重烧伤的早期可用要素膳，感染期及恢复期可用匀浆膳、整蛋白制剂等。

14、静脉营养主要用于不能经口/经肠营养的病人。TPN的应用可明显减少用血量，以维持正氮平衡。,第三部分 腹部外科疾病的营养支持,胃大部切除术后的营养治疗,胃大部切除术后存在的问题： 进食后排空快，消化吸收率低。 摄入量减少，热能不足，易引起负氮平衡导致体重减轻。 胃酸、胰液、胆汁分泌降低，使铁及维生素B12吸收障碍，引起贫血。,胃切除术后常见并发症,残胃滞留 术后梗阻 倾倒综合症 餐后低血糖,饮食治疗原则,少量多餐 每天56餐。 干稀分食 应在两次给固体食物中间给水或低温饮料，忌用高温饮料。 限制简单糖 应限制甜食。可用果胶10g分两次食用。 饮食清淡 限制刺激性食物 卧位进食 减慢食物流速，最好

15、餐后卧床休息。,短肠综合症营养治疗,短肠综合症(short bowel syndrome SBS)是指因小肠扭转、坏死、肿瘤等所致广泛的小肠被切除，或是某些小肠炎症、小肠瘘、小肠多发性狭窄等原因，使其吸收面积减少所致的一种临床综合症，也是吸收不良综合症的一个原因。,短肠综合症与营养的关系,大部小肠被切除后，其剩余小肠的代偿能力很强。切除50可发生短肠综合症。 小肠切除的部位、回盲瓣是否仍存在、剩余小肠的适应能力以及小肠原有疾病的状况，与病人营养的维持密切相关。,SBS病理生理变化,消化液丢失 胃肠道动力变化 消化、吸收功能明显减弱 胃酸分泌增加 胆囊结石 缺乏回盲瓣,SBS的代偿的影响因素,小

16、肠残留长度 年龄 残留的是空肠还是回肠 回盲瓣是否保留 结肠是否保留 术后是否进食,SBS营养治疗,肠外营养 肠内营养 代谢调理 膳食治疗,肠外营养,TPN开始的时间 术后2448h即开始 输入的途径 中心静脉途径为宜 治疗配方,TPN配方原则,要补充足够的水 热量的补充要恰当（25kcal）104kJ/d.kg体重 混合能源 糖:脂 1:1 2:1 氮的供给量 0.150.20g/d.kg体重 注意补充电解质 K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、P3+ 常规补充微量元素、维生素,常规TPN配方,水溶性维生素1支、脂溶性维生素1支、复方微量元素1支，酌情添加各种电解质,肠内营养,营养制剂的选择 应由短肽、单糖、脂肪酸为主要成分的制剂。如百普素Pepti-2000)、爱伦多(Elental) 摄取方式 口味差，限制了经口进食 可用细的鼻胃管，用输液泵持续、缓慢输入,代谢调理,短链脂肪酸 纤维素 谷氨酰胺 生长激素和胰岛素样生长因