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1、第一节 高血压病人的麻醉进展,广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣,我们常遇到的困惑：,高血压病人麻醉风险如何？ 未经治疗的高血压或血压控制不佳的病人，是否需要推迟手术？ 哪些病人需要严格控制血压才能手术麻醉？ 如何减少高血压病人围术期的风险？,一、高血压的分级与危险期的分层 二、高血压病人的麻醉风险评估 三、高血压病人围术期血压的调控 四、围术期抗血压药与麻醉药的相互作用,一、高血压的分级与危险期分层,世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）的 高血压分级(1999年) 理想血压 140 mmHg， 舒张压90mmHg； 亚组：临界收缩期高血压：收缩压140149 mmHg， 舒张压
2、90 mmHg。,高血压的危险（预后）分层（ WHO/ISH ） 影响预后的因素,心血管疾病的危险因素 1. 收缩压和舒张压的水平（13级） 2.男性55岁，女性65岁 3.吸烟史 4.总胆固醇6.1mmol/L 或 LDL胆固醇4mmol/L 。 5. HDL胆固醇：男1.0,女1.2mmol/L 6.直系亲属50岁前有心血管疾病史 7.肥胖，体力活动受限,终末器官损害 1.左室肥厚 2.微白蛋白尿（20300mg/d） 3.动脉粥样斑块状形成 4.高血压性视网膜病变级 合并相关的临床并发症/疾病 1.糖尿病 2.脑血管：缺血性中风、脑出血、一过性脑缺血发作 3.心血管：心肌梗死、心绞痛、冠
3、脉重建术、心力衰竭 4.肾疾病：血浆肌酐（女/男） 1.4/1.5 mg/dl 白蛋白300mg/dl 5.外周血管疾病,高血压的危险期（预后）分层一览表,低危组:10年内发生心血管疾病的可能性30%,二、高血压病人的麻醉风险评估,国内 1.现代麻醉学第3版对高血压病人麻醉风险的评估： 低危组：该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非 高血压病人无明显区别。 中危组：该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有 关，舒张压高于15.3kPa（115mmHg）时麻醉风险更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。 高危组：麻醉风险较大，所以在
4、麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。 极高危组：一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率高。,美国心脏病学会/美国心脏病协会 非心脏手术围术期心血管风险评估指南(2007年),大量研究表明1级或2级高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素！,但如果高血压合并终末器官损伤或并发症/疾病（即极高危组），其心血管风险如何呢？ 该指南没有作出进一步的评价！,欧洲学者,高血压与围术期心脏事件的势比为1.35，具有统计学意义，但无临床意义。目前很少有证据说明入院时收缩压180mmHg，或舒张压110mmg,与围术期并发症相关。 建议麻醉医师和手术医生不应以术
5、前血压的升高而取消手术。但如果合并终末器官损害，则应把终末器官损害纳入评价风险的因素。,慢性高血压病人术中心血管风险的优势比为1.38(0.412.25)，高血压病人在术中仍然有发生心血管意外事件的风险。,日本学者,如无合并终末器官损害，轻到中度的高血压不必推迟手术，如果单纯为了降低血压而推迟手术，其临床意义不大。但如果合并终末器官损害，推迟手术麻醉则是明智的。,其他新观点：脉压性高血压的风险评估,脉压性高血压（pulse pressure hypertension ，PPH）： 脉压80mmHg,难治性冠心病的高病死率与原先存在的脉压增高相关，与收缩压和舒张压无关，脉压每增加10mmHg，术
6、后脑部并发症增加21%，术前存在高脉压性高血压的病人其大脑预后的风险增加一倍,结论： 术前和门诊的脉压每增加10mmHg,脑中风、心脏病、肾衰和死亡的风险增加2030%.手术病人术前存在脉压性高血压时其术后脑和肾的预后风险是无脉压性高血压的两倍，因肾性原因死亡的风险增加近三倍,高血压病人麻醉风险评价小结,评价高血压病人的手术麻醉风险不能仅仅根据血压升高的绝对值来评价，更重要还要根据病人否存在终末器官损害或相关疾病来评价。 不伴终末器官损害或相关疾病的1级或2级高血压不是影响围术期心血管风险的独立因素，此类病人不必推迟手术麻醉。 3级高血压应推迟手术。,宽脉压（80mmHg）性高血压围术期发生肾
7、、脑并发症以及死亡的独立危险因素！ 术前未经治疗的高血压或术前血压波动较大者，术中容易发生严重低血压或高血压。 伴终末器官损害或相关疾病的高血压，其风险如何评价？目前尚缺乏明确的评价标准。但是，如血压控制不理想，为安全起见以及避免不必要的医疗纠纷，建议推迟手术麻醉。 理想的目标血压：140/90mmHg, 130/80mmHg(糖尿病),术前高血压与推迟手术麻醉问题,目前无统一的新标准，给临床工作带来困惑！ 凡舒张压持续超过12 kPa（90 mmHg）者，不论年龄大小，均应给以抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平20%后方允许手术。现代麻醉学第三版 高血压病人的择期手术一般均应在高血压得到
8、控制后进行。麻醉学专业教材临床麻醉学第二版,2005年 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。临床诊疗指南麻醉分册,4. 高血压12级未伴冠心病或终末器官损害者，不必推迟手术 。 择期手术病人血压180/110mmHg，应推迟手术麻醉。美国心脏协会/美国心脏病学会（ACC/AHA）指南 5. 经过治疗血压已接近预期水平，但术日清晨到手术室血压180/110 mmHg者，如血压200/100mmhg，无心脑血管症状一般可静注诱导药，使血压降至允许水平，或静注小剂量速效降压药待血压降至接近治疗水平再开始诱导。如血压20
9、0/110 mmHg则应推迟手术。 邓小明主编.围术期心血管药物的应用,三、高血压病人围术期血压的调控,Goldman等，SBP下降33%，持续T10min, 术后心脏意外死亡增加。 Charlson等 ，高危组病人或糖尿病人，血压波动20%时，围术期并发症增加。 理想的目标血压 术前基础血压20%以内 测血压注意问题,高血压病人术中血压变化特点： 高血压病人血压自动调节功能下降 麻醉过程中极容易出现血压剧升骤降 血压剧烈变化对机体产生不利： 血压过高：高血压脑病、心肌缺血、 急性心力衰竭、心搏骤停 脑出血 血压过低：心肌缺血，心跳骤停 脑血栓形成,围麻醉期血压升高的原因： 1.术前紧张和焦虑
10、，镇静镇痛等术前准备不足。 2.手术或麻醉的操作剌激而麻醉过浅。 3.呼吸管理不当致缺氧或二氧化碳蓄积 4.隐匿性嗜铬细胞瘤。,高血压病人易出现低血压的原因: 全麻药对心肌的抑制 椎管内麻醉阻滞平面过高 大量体液、血液丧失而不及时补充 体位突然改变 手术刺激、内脏牵拉所致迷走反射,如何调控制血压？ 1. 麻醉诱导期，包括椎管内麻醉 全麻：滴定法给药、较大剂量的芬太尼 等阿片类药、表面麻醉、静注利 多卡因、动作轻柔 2.麻醉维持期： 麻醉深度、手术操作、容量、药物调控 3.麻醉恢复期： 充分镇痛、消除寒战、尽早拔管,常用降压药及用法 1.硝普钠（0.01%）：0.28g/(kgmin)静滴，立
11、即起效，维持12分钟。 2.硝酸甘油：单次50100g，IV; （0.01 0.02%）：0.515g/(kgmin), ivdrip， 25分起效，维持35分钟； 3.尼卡地平：12mg IV或1.53g/(kgmin), ivdrip。 4. 酚妥拉明：15mg IV，12分钟起效， 持续 310min 5.压宁定： 0.30.5mg/kg或25mg IV。,6.拉贝洛尔：510mg IV，1040mg/h 7.维拉帕米：15mg,IV，30min内总量不超过15mg,心力衰竭、病窦综合征、传导阻滞禁用。 8.地尔硫卓：10mg,IV或515g/(kgmin) 9.艾司洛尔：0.20.5m
12、g/kg(负荷量)，IV，然后5200ug/(kgmin)，12分钟起效，持续1020分钟，用于降低心率、辅助降压。 10.美托洛尔：15mg，IV,用于降低心率、辅助降压。,常用血管收缩药及正性肌力药的剂量 1. 麻黄素：510mg, IV。 2.去氧肾上腺素（苯肾上腺素，新福林）：40100g, IV 或10mg/250ml(40g/ml) ,10150g/min, ivdrip 3. 异丙肾上腺素：1mg/250ml（4g/ml），210g/min, ivdrip 4.肾上腺素：低血压：20100g IV ；或1mg/250ml（4g/ml），0.55g/min, ivdrip 5.去甲
13、肾上腺素：4mg/250ml（16g/ml），130g/min ，ivdrip 6.多巴胺：200mg/250ml(800g/ml),120g/(kgmin),ivdrip 7.多巴酚丁胺：250mg/250ml,220g/(kgmin) 8.氨力农：0.751.5mg/(kgmin),四、术前抗血压药物治疗与麻醉问题 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（开搏通）、恩那普利等 血管紧张素 拮抗剂（ARA） 绿沙坦、奥美沙坦等 服用ACEI和ARA的病人麻醉后（硬膜外或全麻）易导致严重低血压。 此情况下的低血压对间接作用的血管收缩药麻黄素升压效应欠佳，对苯肾上腺素、去甲肾上腺素、
14、血管加压素敏感。 现主张术前一天停用ACEI和ARA!,对服用ACEI、ARA的病人麻醉中低血压的预防与治疗措施： （1）术前24h停用ACEI、ARA （？） （ 2）麻醉诱导前补足够的血容量 （ 3）麻黄素升压效果不佳时，应改用苯肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等。 苯肾上腺素用法：10mg/20ml, 0.10.51mg/次 去甲肾上腺素：1mg+生理盐水100ml， 0.010.1g/kg/min,（二）受体阻滞药 1.术前停用受体阻滞药 的风险： 反跳性高血压、心律失常、心肌缺血，甚 至心搏骤停 2.与麻醉的相互作用： 心肌功能、电生理活性抑制（协同、相加作用） 低血容量下，更易于
15、发生循环危象 降低神经-肌肉接头后膜对乙酰胆碱的敏感性 ，延长肌松药的肌松效应,阿曲库铵可使受体阻滞药的心肌抑制作用增强，应避免这两种药同时使用。 抑制肝脏微粒体酶的活性 ，降低机体对局部麻醉药的清除率 ，增加局麻药的毒性作用。 伍用受体阻滞药时，局部麻醉药液中不宜加入肾上腺素 ，以免血压剧升。 心率慢、低血压处理： 阿托品 多巴酚丁胺 小剂量肾上腺素（0.020.04g/kg/min ）,（三）钙通道阻滞剂 （四）2受体激动药 （五）利血平、胍乙定,小 结 1.单纯1级或2级高血压不是围术期心血管风险的独立因素。 2.宽脉压（80mmHg）性高血压可能围术期肾、脑并发症及死亡的危险因素。 3
16、.终末器官损害或并存在的相关并发症或疾病是影响高血压病人围术期安全的重要因素，但目前缺乏明确的评价标准。 4.高血压病人围术期应避免剧烈的血流动力学变动，理想目标血压术前基础压20%以内。,第二节 冠心病人非心脏手术的麻醉,一、冠心病人的心脏风险评估,心脏风险的评估主要根据如下三大方面： 病人心脏情况 全身状况 手术类型（手术风险）,（一） Goldman 心脏危险指数(1976年) 心脏危险的因素 计分 评价 1.奔马律和颈外静脉怒张 11 心脏并发症的发生率 2.近期发生的心肌梗死 10 05 分 1% 3.非窦性心律或房性期前收缩 7 612分7% 4.频发室性早搏（5次/min） 7 1325分=14% 5.年龄70岁
