eras的围术期管理

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1、,加速康复外科（ERAS）的围术期管理,ERAS的发展和含义,01,ERAS的实施内容,02,ERAS应用展望,03,CONTENTS,目 录,ERAS是本世纪外科领域的新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet ，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）：术后加强康复程序共识,*Br J Anaesth, 1997,78:606-17 *BMJ,2001,322:473. *Am J Surg,2002,183: 62

2、0-641. *Lancet,2003,263: 192l- 1928. *Br J Surg,2005,92: 3-4.,Clinical Nutrition, 2005,24:466-477,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复,Ann Surg,2002,236: 643-648,ERAS含义,ERAS能为我们带来什么？,ERAS：缩短患者住院时

3、间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：

4、 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性,* P0.05,注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,ERAS在多个领域得到广泛应用,

5、BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,ERAS的其他说法,Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS: Enhanced Recovery After Surgery,ERAS的发展和含义,01,ERAS的实施内容,02,ERAS应用展望,03,CONTENTS,目 录,贫血情

6、况 术后感染可能 疼痛情况 凝血功能,术前优化与准备,术中麻醉管理,术后康复,ERAS主要内容,麻醉前患者麻醉风险评估,患者心理宣教和辅导,术前优化,1、麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应； 2、合理术前禁食禁饮时间,术前准备,局部麻醉 全身麻醉 监测麻醉,麻醉方式,除常规监测外，还应进行麻醉深度监测,麻醉监测,补液量 液体选择,液体管理,维持机体中心温度大于36,术中保温,控制高血糖 预防低血糖,血糖控制,呼吸功能 肝肾功能 胃肠功能 认知功能 凝血功能 血糖水平 镇痛水平,术后评估优化,1、预防性镇痛抑制中枢敏化 2、多模式镇痛减少单种药物剂量，降低不良

7、反应发生,疼痛管理,1、多模式预防术后恶心呕吐（PONV） 2、多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间,并发症预防,术前,术前评估与宣教,术前评估内容 全面的病史采集 和患者仔细交谈 详细的麻醉前检查 术前测试 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应麻醉计划 适当的其他咨询,术前宣教内容 可能采用的麻醉方式 麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案 术后的镇痛策略 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复,术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施

8、的首要步骤。,术前优化与准备,贫血情况,当Hb70g/L时输注红细胞,预防术后感染,推荐术前切皮30min前输注正确剂量的适宜抗生素,术前疼痛评估,非阿片类镇痛药、神经阻滞,凝血功能,通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子a预防围术期急性出血,术前优化,术前准备,2受体激动剂,可减少阿片类药物应用,受体阻滞剂,可减少术后并发症的发生，加速患者康复,可快速头痛血脑屏障的NSAIDs,抑制外周和中枢痛觉敏化,麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann

9、 Surg 2011;253:10821093,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in

10、 Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,术中管理,术中麻醉管理麻醉方式,术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术

11、后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动,局部麻醉,丙泊酚可降低术后6h内PONV的发生率 吸入麻醉药七氟烷、地氟烷可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间 短效阿片类药物复合麻醉，可减少麻醉药物使用剂量 短、中效肌松药有利于早期气管导管拔除，减少麻醉恢复过程肌松残留,全身麻醉,MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。,监测麻醉 （MAC),术中麻醉管理麻醉方法的选择,应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激

12、信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血 腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复 术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成,术中麻醉管理麻醉监测,常规监测 心电图 血压 心律 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 体温,麻醉深度监测 吸入麻醉药：监测呼气末麻醉药浓度 静脉麻醉药：监测BIS 尽量使用影响小的无创或微创监测措施,+,术中全身麻醉深度的监测，可最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过甚，促进全麻恢复。,术中麻醉管理体温控制,持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低 复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及

13、肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍 增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等,Ann Surg，2002，236(5):643-648,Arch Intern Med，20

14、02，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,术中麻醉管理液体管理,补液量确定,补液过少,补液过多,低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症,肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症,每搏变异量（SVV） 动脉脉压变异度（PPV）,目标导向容量治疗,液体选择,A,晶体液与胶体液,B,平衡液与生理盐水,没有临床研究证据表明使用

15、人工胶体在临床转归方面优于晶体液,与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会导致肾水肿，降低肾动脉血流速、减少肾皮质组织血流灌注，增加术后并发症发生率,术中麻醉管理液体管理,术中平衡液的发展,乐加,术中输注的平衡液应该具有接近生理的缓冲体系,术中麻醉管理-液体管理,理想的平衡液应该同细胞外液组分类似,术中麻醉管理-液体管理,术中麻醉管理血糖管理,高血糖与手术患者不良事件的发生有关 血糖220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖220mg/dl的患者高2.7倍 血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。,低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命 血糖50mg/

16、dl时可能出现认知功能障碍 长时间血糖40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡 长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险 全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。,术中麻醉管理-血糖管理,含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想，对于患者液体与血糖控制均有正向调节作用。,理想平衡液含1%葡萄糖是必要的 1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超出正常值范围； 避免低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。,液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后； 理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等； 临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度； 醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化