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1、病历质量监控,杭州万事利医院医务部,几个基本概念,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为,几个基本概念,病案当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录,病案的意义,是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材 为医院管理提供医疗工作信息 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,病案的意义,书写完整而规范的病历
2、，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一,病案的法律意义,医疗事故处理条例以及其它相关的法律法规的相继出台(医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范（试行）)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据 医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点,病历质量监控的必要性,通过监控病案书写质量，检查医疗规章制度、诊疗规范、操作常规执行情况 反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷
3、解决 提高医疗质量，保障医疗安全,病历质量监控范围,门（急）诊病历 急诊留观病历 架上（运行）病历 终末病历,建立健全病历质量监控管理体系,建立院、科级病历质量监控组织，明确职责 制订病历书写规范、病历质量评价标准及奖罚规定 严把病历质量控制的三个关键环节 基础质量、环节质量、终末质量 对检查结果进行分析、反馈、整改,四级质量监控网,基础质控 病房主治医师、科主任,全过程质控 （病案管理委员会）,环节质控 （医院质控办公室）,终末质控 （医院质控小组）,基础质控,主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量 监控病案书写中的单项否决项目 监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况 监控知情同意执
4、行情况,环节质控,质控办公室重点检查运行病历书写情况 将运行病历检查情况以质量管理简报反馈给科室 要求临床科室将质量管理缺陷整改反馈表在规定时间反馈给质控办公室,终末质控,病案信息管理科对每一份出院归档病历进行整理、检查，重点检查基础质量 医疗质量督导小组对出院病案进行抽查，重点检查内涵质量 通过质量管理简报反馈给科室,病案管理委员会,病案管理委员会定期开会，听取质控办及医疗质量督导小组汇报 分析和研究病历书写质量中存在问题的症结所在，提出解决方案，并完善相关制度,病历质量监控重点,符合卫生部病历书写基本规范（试行） 内涵质量医疗质量与安全 病人权利与医患沟通,病历与管理质量,检查医疗规章制度
5、执行情况 * 首诊负责制 度 * 术前讨论制度 * 三级查房制度 * 死亡病例讨论制度 * 疑难病例讨论制度 *交接班制度 * 会诊制度 * 查对制度 * 医患沟通制度,医患沟通制度在病历中的体现,向患者或家属交待诊治情况 病情变化与患者及家属及时沟通情况 特殊检查、治疗与患方沟通 沟通记录、知情同意书,医患沟通的具体内容,患者住院时在实施各种检查（昂贵、侵入性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时，医护人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将患者的病情、医疗措施、风险、费用告知患方，并及时解答其咨询； 患者出院时，告知患者目前的健康状况、注意事项、用药、饮食及复查时间,医患充分沟
6、通的好处,充分地与患方沟通，使患方对病情获得最大限度的理解，才能够获得患方的信任，而信任是防止医患间产生矛盾的基础，也是防范纠纷最重要的前提,病历与诊疗质量,诊断是否正确 辅助检查是否合理 治疗是否及时、合理 用药、使用血液与血液制品是否合理 手术的合理性及安全性,病历与围手术期质量管理,术前讨论及内容：术前诊断、手术适应证、禁忌证、拟行手术方式、拟行麻醉方式 注意事项（术前、术中、术后） 手术过程：术中主要发现与手术方式 手术观察事项 抗生素与静脉高营养的使用,病历与护理质量,检查评价护理常规、操作规程、护理文件书写制度执行情况,病历与影像、检验报告质量,报告人资格 报告审查签发制度的落实情况 是否在医院规定的时限内签发报告,病历与输血质量管理,患方是否签署输血同意书 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时是否报医务部（科）审批 输血前“五项”检查项目是否完备 输血作为一种重要的治疗措施，是否在病程记录中反映，有无输血不良反应 通过病历的回顾性调查，定期统计成分输血率、自体输血率,病历与医院感染管理,根据病情记录，是否符合医院感染（诊断是否正确） 对抗菌药物合理使用进行监管,
