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1、中风患者急性期 维持关节活动度的训练,广东省第二中医院 康复治疗区 董 明,脑血管意外后康复,2,定义： 脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）、中风 指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害 临床分类 缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血
2、流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,软瘫期：徒手肌力、FMA、 ADL,痉挛期： Ashworth FMA ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定 功能恢复六阶段理论（见图）,脑血管意外后康复,4,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,脑血管意外后康复,5,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,脑血管意外后康复,6,
3、康复治疗临床分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,脑血管意外后康复,7,软瘫期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,脑血管意外后康复,8,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到
4、床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理 防止各种并发症和二次损伤的产生,脑血管意外后康复,9,软瘫期的康复,维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反搏,关节活动度训练,什么是关节活动度（Range of joint motion）,定义：关节远段尽最大能力运动时所通过的运动弧或
5、转动的角度。 解剖位和中立位:区别在于上肢的位置 关节运动的类型: 生理运动、附属运动 基本运动平面: 矢状面、额状面、水平面 主动运动和被动运动: 正常情况下，PROMAROM,标准解剖位 人体基本切面,常用的测量工具,通用量角器,方盘量角器,上肢主要关节活动度的评定,手部关节活动度的评定,下肢主要关节活动度的评定,脊柱活动度的评定,正常活动度的维持,与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系 胶原纤维具有抗伸展性 疏松结缔组织可缩短和固定 网状纤维可收缩而致密、坚实 每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键,影响关节活动障碍的原因,正常的生理因素 病理性因素 1、关节周围软组
6、织挛缩 ：长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩 2、神经性肌肉挛缩 （1）反射性挛缩 （2）痉挛性挛缩 （3）失神经支配性挛缩（弛缓性挛缩） 3、粘连组织的形成 发生于关节内、关节周围软组织的粘连 4、关节内异物 5、关节疾患 6、疼痛/保护性肌痉挛,关节制动,关节囊、韧带缩短,关节周围结缔组织缩短,滑液分泌障碍,血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化,关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化,滑液囊粘连、纤维化,关节挛缩,关节粘连,关节活动受限,制动对ROM的影响,制动对ROM的影响,一般认为： 正常关节固定4周时间就能形成致密结缔组织，出现活动受限。 受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织。
7、 肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3 周需要300天才能恢复。,基本训练方法,（一）被动关节活动度训练 （二）关节持续性被动活动 （三）主动-辅助关节活动度训练 （四）主动关节活动度训练,（一）被动关节活动度训练,1、定义 是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。 2、目的 增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动； 牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。,3、适应证
8、不能主动活动身体的患者 昏迷 麻痹 完全卧床休息 存在炎症反应 主动关节活动导致疼痛 4、体位 患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线； 除去影响活动的衣服、夹板等固定物。 治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。,维持关节活动度的训练,体位变换 徒手被动关节活动度维持训练 固定区域的肌肉进行等长收缩 局部按摩 体位设计 功能位：下肢：髋关节屈曲20度、外展10度、外旋10度-即使强直也能步行和取坐位，膝关节屈曲20度，踝关节跖屈10度(或0度) 上肢：肩关节外展45 度、屈曲15度，肘关节屈曲90度，腕关节背伸1030度，手指呈对掌位,病情允许下尽早进行关节被动活动 各关节、各活动
9、轴位均需活动 除特殊情况外，范围应尽可能接近正常(全范围) 速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受 近端固定，远端活动 被动活动每日两次，每次每活动轴位35遍 多作与挛缩方向相反的被动牵拉运动。,徒手被动关节活动度维持训练-注意事项,具体操作要点：,肩关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位（操作者一手握腕关节使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，（在完成肩关节屈伸时，应禁止使用牵拉手法，对患者应轻轻地向关节盂方向按压，并在运动过程中对肩胛骨向前上方托起，随上肢进行运动？）急性期患者，活动范围控制在全范围的2/3到全范围（屈曲仅完成正常活动的50%
10、即可？），随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,后伸： 患者取侧卧位，操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反复活动510次,肩关节外展、内收 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转（即后半段活动的过程中要注意前臂发生旋后）。急性期患者活动范围控制在全范围的2/3到全范围，随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,肩关节内旋、外旋 患者取仰卧位，肩关节外展80，肘关节屈曲90.操作者一手固定上臂（肘关节？），另一手握持腕关节，以肘关节为轴，前臂向前
11、、向后运动，完成肩关节的内旋、外旋的训练。范围及频率同上。,肘关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲可达135，完成肘伸展的同时前臂旋前，伸展可达0-5。随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次；每日23次。,前臂旋前、旋后 操作者一手握持患者手掌使其轻度背伸，另一手握住腕关节下段（肱骨远端？），肘关节屈曲90，固定在体侧，由中立位旋至手心朝向脚尖的方向，防止旋后（旋前时出现肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿运动？）。旋后体位同旋前，由中立位旋转至手心朝向头部的方向（进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地
12、面平行的180的旋转，再做返回方向的旋转？）。,腕关节 操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇指在手背侧，完成腕关节背伸70、掌屈90和桡偏25、尺偏55的被动运动以防止腕关节出现掌屈、尺偏为主的挛缩,手指关节 主要包含掌指关节及指间关节 掌指关节的被动活动：操作者一手在患手的尺侧固定，另一手四指在患手的背侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90，伸展3045的运动。 指间关节：指间关节的屈伸运动建议单个手指训练，操作者一手握住手指的近端关节，一手捏住患者相邻的远端关节，进行反复的屈伸运动即可，反复510次，每日23次,髋关节屈曲被动活动,髋关节伸展被动活动,髋关节屈曲、伸展 髋关节的
13、屈曲被动活动一般和膝关节的屈曲同时进行：患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，另一手托足跟进行髋、膝关节的屈曲；然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展。 髋关节的伸展被动活动一般选择侧卧位或俯卧位，操作者一手托膝关节前方，另一手托足踝前方进行髋关节的伸展,髋关节内外旋被动活动,髋关节外展被动活动,髋关节内旋、外旋 患者仰卧位，下肢屈髋90、屈膝90，操作者一手固定患者膝关节上方（小腿近端？），另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的外旋、内旋；或选择坐位下活动亦可,髋关节外展、内收 患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握足跟，在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，然后返回原位置,踝关节背伸被动活动,踝关节内、外翻被动活动,踝关节背伸、跖屈 患者仰卧位，下肢伸展。进行背屈时，操作者一手固定踝关节上方，另一手固定足跟，在牵拉跟腱的同时，利用操作者的前臂屈侧推压足底。跖屈时，操作者固定踝关节上方的手移动到足背，在下压足背的同时，另一手将足跟上提,踝关节内翻、外翻 患者仰卧位，下肢伸展。操作者一手固定踝关节，另一手进行内、外翻运动,thanks,
