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1、,从质控指标看血液透析患者的管理,湖北省肾病学医疗质量控制中心 武汉大学人民医院肾内科 国家临床重点专科 石 明,概 述,国家卫计委颁布医疗质量管理办法 共八章四十八条 2016年11月1日起正式施行,什么是血液透析质控的关键？,结构质量,人员、技术、设备、物资、信息 医生、护士、技师、场地、机器、水处理、耗材、网络登记,环节质量,从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理 日常接诊和处置流程,终末质量,主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣 入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等 长期生存率
2、,质控的目的,促进诊疗规范化 促进诊疗标准化 促进诊疗同质化,质控的关键,质控指标和标准 指标的达标的阈值即为标准 追求“质量、安全、效率”,透析用水生物污染检验合格率,血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数100cfu/mL；每3个月检查内毒素 1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的标准,内毒素小于0.25EU/ml 我省将于2017年1月1日执行！,新入透析患者 传染病标志物检测完成率,新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率 新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率 新入透析患
3、者梅毒螺旋体检验完成率 新入透析患者艾滋病病毒检验完成率,定期检查,维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率（每6个月） 维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每3个月） 维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每3个月） 维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每6个月）,定期检查,维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率（每6个月） 维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率（每6个月） 维持性血液透析患者的Kt/V和URR记录完成率（每6个月）,乙型肝炎和丙型肝炎的发病率,维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率
4、,高血压控制率,每年年底存活的透析前血压140/90mmHg的60岁以下患者和血压150/90mmHg的60岁以上患者占总血液透析患者数量的比率 140/90mmHg；150/90mmHg,肾性贫血控制率,每年年底存活的血红蛋白100g/L的患者占总血液透析患者数量的比率,中国血液透析登记患者Hb达标水平,*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net,血钙控制率,每年年底存活的血钙水平在2.10-2.50mmol/L的患者占总血液透析患者数量的比率,目标范围（2010年版血液净化标准操作规程）,钙、磷每月检查一次，PTH每3个月检查一次 CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
5、 血钙应以矫正钙浓度为标准: 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl),血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响 CKD 3-5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.1-2.5mmol/L,血磷控制率,每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L的患者占总血液透析患者数量的比率,iPTH控制率,每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占总血液透析患者数量的比率,最后修改为正常值上限的2-9倍,与患者死亡率增加相关的iPTH范围,患者1-基本资料,患者男，34岁，TX，身高172cm，体重65Kg 肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月 透析方案
6、：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 平时未服用磷结合剂 伴随轻度踝关节酸胀 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L,（未发表的内部资料）,患者1治疗半月后,使用溉纯2周后PTH 下降超过60% 关节酸痛症状消失 患者溉纯减量，3ug tiw减量为1ug biw,治疗3周后,患者PTH达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯 口服盖三醇0.25ug qd，不用降磷药物 动态观察PTH、电解质,口服骨化醇治疗后指标变化,患者1月内PTH达标，对溉纯反应好 患者7周后盖三醇改为
7、1ug 隔日口服 患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想,患者1病史特点及治疗小结,青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可 对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好 分析可能原因 口服药物患者容易漏服，依从性差 口服药物吸收差 患者PTH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物的安全性,患者2-基本资料,患者女，67岁，XHW，身高156cm，体重39Kg 维持性血液透析透析4年半 透析方案：每周HD 4hx3次，HDF/2周 Kt/V大于1.2、透析液Ca 1.5mmol/L 2015年4月13日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，PTH 1359.5
8、pg/ml，服用盖三醇2.5ug biw 2015年5月10日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，PTH 1149pg/ml，下旬开始用帕立骨化醇,治疗前后相关指标变化,3个月后患者PTH达标，患者改为口服药物治疗 继续监测钙磷、PTH,胜普乐针剂 5ug 首次，后5ug iv biwqw （共15支药物） 同时使用碳酸镧 500mg bid,病例2总结及提示,帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著，对钙磷影响较小 随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低，以较小剂量维持，仍然能保持理想的抑制PTH效果,患者3-疑难病例分享（外院转入）,患者女，62岁，LDX，身高155cm，体重55Kg
9、肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD 5年 透析方案：每周HD 4hx3次 Kt/V1.2 、透析液Ca 1.5mmol/L 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩,患者3（外院转入）,患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差，长期服用米多君治疗 2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，给予溉纯针剂3ug tiw 共2-3月治疗，睡眠无改善、PTH无明显变化后停用 外院检查发现甲状旁腺腺瘤，双侧4个腺瘤，直径均大于1cm 建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不变，暂拒绝,甲状旁腺腺瘤,皮肤钙化,患者3治疗转归,患者来我院后，充分与患者沟
10、通，建议治疗方案 首选手术切除，或超声消融 次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立骨化醇，或盖平联用骨化三醇等 患者选用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查PTH最高达5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠缓解，治疗1月后PTH下降到4468pg/ml,头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化,患者术后2个月情况,再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的威胁，患者要求克服困难行手术 术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后2月326pg/ml 患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食欲明显好转，术后2月干体重增长1.5公斤
11、间断静脉钙剂治疗（最多每日8支葡萄糖酸钙针剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）,术前头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,术后头颅骨病变一定程度好转,术前相邻椎体面骨质硬化， 腹主动脉严重钙化,术后2月椎体面骨质硬化， 腹主动脉钙化好转,血管钙化的评估,腹主动脉钙化评分,腹主动脉钙化评分举例,病例3治疗小结及启示,血管钙化危害大，CKD-MBD患者应注意早期、规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用） 患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通，讲清疾病危害-致残、致死 不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改善生活质量，注意相关指标达标 现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优于其他VDRA，对于高危（血管钙化）患者是治疗首选,血清白蛋白控制率,每年年底存活的血清白蛋白35g/L的患者占总血液透析患者数量的比率,血液透析充分性指标,强调对体重增长的控制,小 结,结构质量、环节质量、终末质量 质控指标的制定是血液透析质控的关键 环节质量是终末质量的保证 血压靶值、血钙靶值和iPTH靶值有调整,九项质控指标,Kt/V和URR控制率 透析间期体重增长控制率 高血压控制率 肾性贫血控制率 血清白蛋白控制率,血钙控制率 血磷控制率 甲状旁腺激素控制率 新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率,谢 谢,
