执业医师考试辅导_外科_蓝底

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1、1,临床执业医师考试辅导 （普外科部分）,2,周围血管疾病,3,动脉粥样硬化性外周血管疾病,危险因素 男性、45岁、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白低 临床表现 早期-间歇性跛行 后期-静息痛、皮温降低、肢端坏死溃疡,4,诊断 动脉造影-对确诊及选择术式有重要意义 鉴别诊断 （主要与血栓闭塞性脉管炎鉴别，手册p451） 手术治疗 经皮腔内血管成形术 内膜剥脱术 旁路转流术,5,血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）,Buerger病是一种累及下肢中小动静脉的炎症性、节段性、周期性的慢性闭塞性疾病。 病因 外在因素 吸烟、寒冷与潮湿的生活环境 吸烟是参与本病发生发展的重要环节 内

2、在因素 自身免疫功能紊乱 性激素、前列腺素失调 遗传因素,6,病理特点： 先中小动脉静脉，从肢体远端近端 病变节段性分布，病变之间的血管正常 活动期为血管壁非化脓性炎 后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成 侧支循环不足以代偿时，可出现缺血性改变 受累静脉病理变化与动脉基本相同,7,临床表现和分期,踝/肱指数：踝压(踝部胫前或胫后动脉收缩压)与同侧肱动脉压之比 正常值1.0,8,诊断与鉴别诊断,诊断 临床诊断要点： 大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好 患肢有不同程度的缺血症状(间歇性跛行为主要症状) 有游走性浅静脉炎病史 患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高脂血症、高血压、糖尿

3、病等因素,9,实验诊断要点 肢体抬高试验（Buerger试验） 多普勒超声检查 动脉造影 鉴别诊断 （主要与动脉粥样硬化性外周血管疾病相鉴别，手册p451 ）,10,11,预防和治疗,处理原则 防止病变进展，改善和增进下肢血液循环 一般疗法 严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤 药物治疗 扩张血管及抑制血小板聚集的药物 前列腺素El(PGE1) 受体阻滞剂和受体兴奋剂 硫酸镁溶液 低分子右旋糖酐 高压氧疗法,12,手术疗法 ： 目的：增加肢体血供、重建动脉血流通道 腰交感神经切除术 动脉重建术 截肢术,13,单纯性下肢静脉曲张,病因 静脉瓣膜功能不全 静脉壁薄弱及静脉压力增高 经常站立或腹压增高 诊

4、断 临床确诊-有明确形态特征 几个静脉试验,14,几种常考的检查方法,15,治疗 非手术治疗 患肢穿弹力袜或用弹力绷带 硬化剂注射 适用于少量、局限的病变 辅助手术治疗，处理残留的曲张静脉 手术治疗 手术指征 下肢深静脉通畅试验（Perthes试验） 阴性 大隐静脉或小隐静脉高位结扎与曲张静脉剥脱术,16,下肢深静脉血栓形成,病因 静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态-深静脉血栓形成的三大因素 诊断 临床诊断 一侧下肢突发肿胀，伴胀痛、浅静脉扩张 辅助检查 多普勒超声检查 下肢静脉顺行造影,17,治疗 非手术治疗 溶栓疗法-尿激酶 （病程72小时） 抗凝疗法-肝素、华法林 祛聚疗法-右旋糖酐、丹参

5、等 手术治疗 Fogarty导管取栓术 常用于髂-股静脉血栓形成48小时,18,消化性溃疡,19,贲门腺粘液腺分泌粘液 外分泌腺 壁细胞 盐酸 泌酸腺 内因子(与VitB12结合) 主细胞胃蛋白酶原 粘液颈细胞粘液 幽门腺分泌碱性液体 胃粘膜 （分泌器官） G细胞胃泌素 内分泌细胞 D细胞生长抑素 肥大细胞组织胺,20,手术治疗消化性溃疡的理论基础,胃大部切除术能治愈溃疡的原因： 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌 切除了胃体大部，减少了壁细胞、主细胞数， 使得胃酸和胃蛋白酶原分泌大为减少 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,21,迷走神经切断术能治愈溃疡的原因： 消除了神经性（头相）胃

6、酸分泌 消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素分泌， 从而阻断了体液性（胃相）胃酸分泌 降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性 降低了胃的张力和蠕动,22,胃、十二指肠溃疡手术适应证,胃溃疡手术适应证： 经812周（4-6周）系统内科治疗无效或愈合后复发 胃、十二指肠复合溃疡（年龄45岁的胃溃疡患者） 经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm）或高位溃疡 不能排除或已证实有恶变者 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔者,23,十二指肠溃疡手术适应证： 多年病史、频繁发作、病情进行性加重， 至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻 X线检查表明为穿透性溃疡、复合性溃疡、 球后溃疡 过去有过穿孔史或复发多次大出

7、血，而溃疡 仍呈活动性 疤痕性幽门梗阻,24,手术目的、主要方法及术后并发症,治疗目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发 主要手术方法 胃大部切除术 迷走神经切断术,25,胃大部切除术,切除范围： 胃远端的2/3-3/4，包括胃体大部、胃窦、幽门、球部的部分 手术方式： 胃大部切除、胃十二指肠吻合术- 毕式(Billroth 式)胃切除术 胃大部切除、胃空肠吻合术 - 毕式(Billroth 式)胃空肠吻合 胃空肠吻合术为RouxenY吻合,26,胃切除范围： 胃切除不应少60% 即胃远侧2/33/4,27,胃肠重建问题： Billroth I 吻合,28,Billroth吻合 注意： 近端空肠长

8、度 68cm(结肠后) 812cm（结肠前） 胃空肠吻合口大小： 2横指（3cm） 吻合口与横结肠关系：行结肠前或结肠依医师习惯,29,Roux-en-Y吻合,30,迷走神经切断术,迷走神经干切断术 （全腹腔迷走N切断术） 选择性迷走神经切断术（全胃迷走N切断术） 高选择性迷走神经切断术 （胃近端迷走N切断术）,31,32,手术方法的选择 胃溃疡-胃大部切除术，尤以Billroth I 首选 十二指肠溃疡- Billroth胃大部切除术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,33,胃大部切除术后并发症,早期并发症： 术后胃出血-主要为吻合口出血 发生在术后24小时内-术中止血不确切 发

9、生在术后46天-吻合口粘膜坏死 发生在术后10-20天-缝线处感染、腐蚀 十二指肠残端破裂-需立即手术治疗 胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力或称胃排空延迟(术后15d以 上症状不好转可考虑行纤维胃镜检查),34,胃切除术后梗阻,35,36,远期并发症： 碱性反流性胃炎 A.术后数月至数年发生，毕式 常见 B.三联征： a.上腹或胸骨后持续烧灼痛，进食后加 重，制酸剂治疗无效 b.胆汁性呕吐，吐后腹痛依旧 c.体重减轻 C.贫血 大便OB(+) D.胃液中无游离酸,37,倾倒综合征 早期倾倒综合征-进食后30分钟以内发生 临床症状: A.心血管功能方面: 头昏、晕厥、面色苍白、心动过速 B.胃肠

10、症状 :上腹饱胀不适，腹泻 发生原因: 大量食物、液体快速进入十二指肠或空肠引起的刺激，嗜铬细胞等内分泌细胞分泌5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽(VIP)等 治疗: A.以饮食治疗占重要地位: 主要采用低糖饮食，少量多餐，吃脂肪、蛋白质含量较高的膳食，选用较干的饮食 B.进食后立即平卧: 对减轻症状有利 C.很少需手术治疗: 手术治疗可将毕式改为毕I式或RouxenY术式,38,晚期倾倒综合征：又称迟发性倾倒综合征，过去也 称为低血糖综合征 -出现在餐后24小时 临床症状：心血管舒张症状，胃肠道症状不明显 发生原因： 胃大部切除术后失去胃窦，幽门排空过快，糖过快进入

11、空肠并被迅速大量吸收，血糖急速增高以及上段空肠中的高渗物质引起高血糖素大量释放，刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，使血糖降低而发生这一综合征 预防和治疗：饮食控制 症状明显者可用生长抑素,39, 吻合口溃疡-常于术后2年内，宜手术治疗 营养性并发症 体重减轻 贫血 (缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血) 腹泻与脂肪泻 骨病 残胃癌： 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。多发生在术后2025年,40,急性穿孔的诊断、治疗、手术指征,诊断 病史：溃疡病史、近期加重 诱因：暴食、进刺激食物、情绪激动、过度劳累 主要症状：突然发生剧烈腹痛、呈刀割样 自上腹迅速扩散至全腹 体检：腹膜炎体

12、征、肝浊音界缩小 辅助检查：X线-膈下游离气体 腹腔穿刺-气体或食物残渣,41,治疗原则 非手术治疗 适应证：症状轻、一般情况好的单纯较小空 腹穿孔 方法：禁食、胃肠减压 抗感染 补液、营养,42,手术治疗： 手术指征：饱食后穿孔 顽固性溃疡穿孔 伴有幽门梗阻、出血、恶变者 非手术治疗6-8小时症状、体征无好转 或反而加重者 手术方法： 单纯穿孔修补术 彻底的溃疡手术,43,注意： 单纯穿孔缝合术： 适应于： 无幽门梗阻或出血 穿孔时间8h 腹腔内炎症重 胃十二指肠壁水肿重 出现三个危险因素中二个以上者； （三个危险因素：主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间24h）,44,穿孔彻底性手术： 适

13、应于 病人一般情况好 有幽门梗阻或出血史 穿孔时间8h 腹腔内炎症轻 胃十二指肠壁水肿轻 方法 胃大部切除术最常用（不论胃或十二 指肠溃疡穿孔） 十二指肠溃疡穿孔还可： 迷走N切断+胃窦切除 穿孔修补+迷走N切断+胃空肠吻合 穿孔修补+高选择性迷走N切断术,45,大出血的诊断、手术指征,诊断： 急性大呕血或黑便 失血量400ml 面色苍白、口渴、脉搏快速有力 （循环代偿） 失血量800ml 可出现明显休克现象（循环失代偿）,46,溃疡大出血手术指征 严重大出血、短期内休克 68h输血600900ml后P、BP及一般情况无好转；或虽一度好转但停止输血或输血速度减慢后症状又迅速恶化；或在24h内需

14、输血1000ml以上才能维持BP、HCT 不久前曾发生过类似大出血 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生 大出血 年龄60岁或伴有动脉硬化症者 合并穿孔或幽门梗阻,47,瘢痕性幽门梗阻临床表现、诊断、治疗,临床表现： 突出症状-呕吐 下午或晚间 呕吐量大（1000-2000ml） 宿食、不含胆汁 吐后自觉舒服 体检-上腹膨隆、胃蠕动波、“振水音” 辅检-X线钡餐24小时后有钡剂残留 内镜见到梗阻部位 血液-低钾低氯性碱中毒,48,诊断： 根据长期溃疡病史 胃潴留呕吐征 X线钡餐结果,49,治疗： 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 治疗目的-解除梗阻 （做好术前准备） 胃溃疡合并瘢痕性幽门梗

15、阻- 胃大部切除术 十二指肠溃疡合并瘢痕性幽门梗阻- 胃大部切除术 迷走N干切断术+胃窦部切除术 迷走N干切断术+胃空肠吻合 (患者情况 极差或合并其他严重内科疾患),50,胃 癌,51,胃癌的癌前病变,52,病 理,53,注意： 早期胃癌最常见的类型是凹陷型 进展期胃癌最常见的类型是溃疡型 几种疾病的好发部位： 胃癌-胃窦（50%） 胃溃疡-胃小弯 胃急性穿孔-胃前壁 胃慢性穿孔-胃后壁 十二指肠溃疡穿孔-球部前壁 胃出血-胃后壁 十二指肠溃疡出血-球部后壁-出血来源于胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉 胃溃疡出血-胃小弯-出血来源于胃左右动脉及其分支,54,胃癌的浸润与转移 直接浸润 胃外浸润：肠系膜、大网膜、胰、肝等 胃壁浸润：上可达原发灶旁6cm，下不超过幽门 下3cm 淋巴转移主要转移途径（3站16组） 早期