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1、 腹腔镜辅助下阴式全腹腔镜辅助下阴式全 子宫切除术的手术护子宫切除术的手术护 理查房理查房 主讲人：主讲人： 李雅苹李雅苹 2016-3-292016-3-29 学习内容 概述 子宫相关解剖 患者相关资料 手术准备 手术步骤及手术配合 手术相关护理诊断及护理措施 概述 与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视 野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者， 腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手 术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。 在进 行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手 术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道 断端
2、悬吊等。 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜 切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的 目的及子宫切除的方式可分为： 1 2 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术:是指阴 式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔 镜下完成。 腹腔镜全子宫切除术：是指切除子宫的所有步骤均 在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出 ，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在 腹腔镜下完成，也可经阴道完成。 腹腔镜子宫全切常见手术方式 3 4 腹腔镜子宫全切常见手术方式 腹腔镜次全子宫切除术： 是指在腹腔镜下切除子宫 体，保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术 ：是指游离子宫体后，宫
3、颈峡部以下的操作在子宫 颈筋膜内进行的子宫切除 术。 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：是以腹腔镜手术为开端， 以阴道手术为终结的全子宫切除术式。 由于此术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的 适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根 据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及 主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。 与复式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的 视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患 者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式手术的困难，也避免 了开腹手术的创伤 腹腔镜辅助下的全子宫切除术最大的优点就是切口小，术 后合并症少 术后需镇痛的的机会少，患者可更
4、快地恢复正常工作及生 活 优势优势 优势优势 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：腹式全子宫切除术 子宫相关解剖 子宫的解剖位置 子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫 呈前倾前屈位：子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置 三角形，上方两角为“子宫角”通向输卵管 子宫韧带 1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于 子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘 游离，包裹输卵管，其外侧端移 行于卵巢悬韧带 2.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子 宫角 ，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行 。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮 下 3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫 颈与盆侧壁之间，呈扇
5、形 4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子 宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于 骶骨前面。 子宫血管供应 子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向 前经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈 内口水平）约2处横跨输尿管至子宫侧缘 适应症 子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者 ，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包 块等。 子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期 子宫内膜癌。 宫颈癌IA1期 子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤 以及癌前病变等，是女性最常见的疾患之一。 子宫疾
6、病包括子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肥大、子宫 息肉、子宫肌瘤、子宫囊肿、子宫脱垂、子宫内膜癌、功血等。 子宫疾病的原因包括全身性因素 不良精神创伤、应激、营养 不良、内分泌和代谢紊乱，有流产、放取环等宫腔操作、以及感 染、雌激素水平增高等。 子宫疾病病因 1.与妊娠有关的疾病：女性往往是避孕或妊娠失败的牺牲者(如 流产、葡萄胎、宫外孕)，在这个过程中，子宫也一次次遭受重 创。 2.各种微生物感染导致的子宫炎症：近年来，随着性传播疾病 的泛滥，使得这些炎症有增无减，如宫糜烂、子宫内膜炎、子 宫颈炎、盆腔炎 子宫疾病并发症状 n 1 1、贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造、贫血：因
7、长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造 成重度贫血。成重度贫血。 n 2 2、继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成、继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成 可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛，可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛， 分泌物异常等表现。分泌物异常等表现。 n 3 3、不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕；、不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕； 此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。 n 4 4、增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌：长期无排卵的、增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜
8、腺癌：长期无排卵的 不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子 宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫 内膜腺癌。内膜腺癌。 禁忌证 全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重 要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。 晚期妇科恶性肿瘤。 子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。 术者缺乏腹腔镜手术经验者。 手术可能发生并发症 血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多 见 泌尿系损伤：包括膀胱尿道损伤和输尿管管 损伤 肠管损伤：多见于子宫内膜异位症，分离肠 粘连时不慎导致肠穿孔 术后出
9、血：与血管凝固不彻底，术后血管残 端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致 术前导尿的必要性：术前导尿可以排空膀胱 ，可减少损伤机会，利于术中观察 患者相关资料 1.首先自我介绍，及术前访视的目的 2.了解患者个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院 号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称 3.基本病情：入院情况，有无药物过敏史、传染病史，既往病史； 有无活动性假牙；神智是否清醒，生命体征 4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状 况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管以保证手术安全） 5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤防止术后感染;术前8小时禁食 ，6小时禁饮，请您在手
10、术日换好衣服，排净大小便，不化妆进 入手术室。无随身带金属及贵重物品入手术室以免使用电刀时因 金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏） 6.备血，各项实验室检查结果正常 7.交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求 8.访视过程中，保持与手术医生口径一致，必要时让主管医生解释 做好保护性医疗措施 术前访视 姓名：蔡小珍 性别：女 籍贯：江西上饶朝阳 年龄：43岁 婚姻状况：已婚 入院日期：2016.03.03 职业：工人 民族：汉族 现住址：光明路 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：阴道不规则出血10天 现病史：平素月经规律，末次月经2016.2.20日，患者缘于半年前无明 显诱因下出现不规则
11、阴道出血，时有时无，无其他不适，未治疗，2016 年3月2日上饶市肿瘤医院B超显示；子宫体积增大，宫内稍有回声，考 虑子宫内膜息肉 既往史：8年前因月经量增多，否认传染病史，否认高血压、心脏病史、 外伤及献血史。 体格检查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP10070Hg 一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体合作。 诊断：子宫内膜息肉 术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.子宫内膜息肉 拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+右卵巢囊肿剥除术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位： 患者取头低脚高截石位 双手与中单固定于床缘 心理护理 1.大多数患者因对腹腔镜子宫切除术缺乏了解、
12、担忧预后 ，情绪易紧张激动。子宫切除术患者均有不同程度的焦虑 情绪 （1）担心术后性功能改变，影响夫妻生活 （2）担心术后体型改变，性别改变 （3）其他：如担心手术影响身体健康、经济困难等 针对上述问题护士要热情接待患者， 耐心听其倾诉，取得患者的信任和 理解，向患者及家属介绍此术式的 优点如创伤小、恢复快和安全性高， 讲解手术过程及手术时间，介绍治 愈病例和医院技术力量，消除其对 手术的担忧，使其以健康的心理 接受手术 护理评估护理评估（术前访视人员）（术前访视人员） 1.心理和社会评估 2.评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度 3.评估患者皮肤情况 4.病情的评估 （了解患者一般资料，各
13、种实验室检查报告阳性体征， 特殊感染等） 护理诊断护理诊断 1.知识缺乏：与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺 乏认识 2.焦虑与恐惧：与患者担心手术成功与否，术后恢复效 果有关 3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关 4.体液不足：与疾病本身和术前禁食水有关 目标及护理措施目标及护理措施 1.提高患者手术相关知识 向患者自我介绍，说明术前访视的目的，希望取得手 术中主动 配合。告知患者术前禁食、禁水，不化妆，不携带贵重物品和金 属物。 2.焦虑感减轻 根据患者的文化程度以不同的方式介绍麻醉种类、 手术 室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充 分的准备 3.缓解患者术前焦虑与恐惧 与患
14、者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励。向患者阐明手术的 重要性和必要性使患者获得安全感。讲解该手术的优点及手术团 队的精湛医技，提高患者对医护人员的信任度 4.倾听患者的需求 满足家属及患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐 惧情绪 5.全身循环血量充足 及时补液及输血，提高其血红蛋白含量和全身循环血量 手术配合 术前准备 手术间准备： 手术间温度2426 铺好手术备用床.截石位用物， 中单 设备准备：确保功能良好 巡回护士的术前准备 1.巡回护士拿手术通知单到病房接病人 ，认真查对病人姓名、床号、住院 号、手术名称、部位、术前准备、 携带物品等项目。并与病房护士签 署手术患者交接单 。
15、安全护送患 者进入手术室 2. 患者入室后，在上肢外周建立静脉 通路，保证术中输液通畅。 正确安置手术体位。患者进入手术 间后将患者仰卧于手术台上，将臀 部下缘置于手术床背板下缘。安装 上支腿架，调整其角度及长度。在 全麻前请患者主动配合将双腿置于 腿架上，询问患者大腿内侧及膝关 节是否舒适，是否处于功能位。体 位摆放适当后贴好负极板妥善固定 。注意遮盖患者的会阴部及保暖。 用肩托固定肩部，双手用双层包手 布固定在手术床两侧。 巡回护士的术中护理 1.妥善固定患者与功能位。保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，防止压疮。机器设 备放于术者易操作位置。 2.暴露手术野，调节灯光、协助术者穿手术衣，与
16、洗手护士共同清点纱布、缝针，接 好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器等。 3. 手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、开关门轻拿放物品轻和操 作轻。 4.术中与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展情况，及时供应台 上需要物品并登记.核对手术所需用的高值 用品并做好登记。 5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、 器械等数目并登记。并做好无菌技术的监督 注意病人保温，备好温水 6.正确填写各项手术护理记录单以及标本 信息。 1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指 定的位置 2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤 3.注意给患者保暖 4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名 5. 安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室 巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上 6
