美国结直肠外科学会痔诊疗指南 2018资料

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1、2018ASCRS 痔治疗临床实践指南痔治疗临床实践指南 张军杰 胡宇倩 邵万金编译 痔的评价痔的评价 1.应询问痔病患者特异性的病史，并作体格检查，着重了解症状持续的时间、严应询问痔病患者特异性的病史，并作体格检查，着重了解症状持续的时间、严 重程度以及危险因素重程度以及危险因素。推荐等级：强烈推荐，基于低质量证据，推荐等级：强烈推荐，基于低质量证据，1C 痔是临床常见病，从病史开始，着重痔病的症状和危险因素如便秘 6，再进 行重点体格检查。内痔的主要症状为无痛性出血，伴随间歇性的排便脱出。应着 重于症状的严重程度和持续时间，如出血和脱出、会阴部卫生、有无疼痛等。应 仔细询问患者的纤维摄入量

2、和排便习惯，包括排便频次、大便性状和是否轻松排 便，因为便秘患者易患痔病 6,7。 应仔细评估患者的大便失禁症状，因为这会影响治疗决定，包括手术治疗的 可能性。体格检查可采用俯卧位、膝胸位或侧卧位，检查应包括肛门视诊和直肠 指诊，评估有无其它肛门疾病和括约肌的完整性。此外，让患者在卫生间内做排 便努挣动作，会有助于痔脱垂的诊断，以及排除全层直肠脱垂，应作肛门镜检查 评估肛管解剖 8。内痔位于齿线上方，据表 2 进行痔的分度，有助于指导治疗。 实验室检查对诊断不是必需的。 直肠出血的评价直肠出血的评价 1、患者有痔病症状和直肠出血，应作全面的内镜检查。推荐等级：强烈推荐，、患者有痔病症状和直肠出

3、血，应作全面的内镜检查。推荐等级：强烈推荐， 基于中等质量证据，基于中等质量证据，1B 虽然痔病是便血最常见的病因，但其它一些疾病，例如结直肠肿瘤、炎性肠 病、结肠炎、憩室病、血管增生等，也会导致出血 9。尽管大多数便血病人没有 结直肠肿瘤，但结直肠肿瘤患者直肠出血被误诊为痔是比较常见的 10。获得全面 的个人史、家族史和体格检查，包括直肠镜和/或软质乙状结肠镜检查，可以筛 选出高风险病人进行更进一步的评价。 需查看既往的内镜检查记录 （如果有的话） 。 对于符合表 3 中筛查标准的病人， 需要结肠镜检查或应用其它结直肠肿瘤筛查方 法进行全结肠评价 11。如果病人无法耐受结肠镜检查，可以考虑用

4、软质乙状结肠 镜联合其他诊断方法进行评价 12。 表 1：分级系统： 推荐分级 编号 描述 获益VS风险与负担 支持证据的方法学质量 意义 1A 强烈推荐，高质量 证据 获益明显超过风险和负担， 反之亦然 没有重要局限的 RCT 研究，或有来自观 察性研究的强有力证据 强烈推荐， 在大多数情况 下适用于大多数患者 1B 强烈推荐，中等质 量证据 获益明显超过风险和负担， 反之亦然 有重要局限的 RCT 研究（结果不一致、 有方法学缺点、间接或不准确） ，或有 来自观察研究的非常强有力的证据 强烈推荐， 在大多数情况 下适用于大多数患者 1C 强烈推荐，低或很 低质量证据 获益明显超过风险和负担

5、， 反之亦然 观察性研究或病例系列 强烈推荐， 但当获得更高 质量证据时会改变 2A 弱推荐，高质量证 据 获益与风险和负担差不多相 当 没有重要局限的 RCT 研究，或有来自 观察性研究的强有力证据 弱推荐， 最好的治疗是 根据不同的状况、 患者或 社会价值观选择不同的 治疗方法 2B 弱推荐，中等质量 证据 获益与风险和负担差不多相 当 有重要局限的 RCT 研究（结果不一致、 有方法学缺点、间接或不准确） ，或有 来自观察研究的非常强有力的证据 弱推荐， 最好的治疗是 根据不同的状况、 患者或 社会价值观选择不同的 治疗方法 2C 弱推荐，低或很低 质量证据 获益、风险和负担的估计具 有

6、不确定性；获益、风险和 负担可能差不多相当 观察性研究或病例系列 很弱的推荐； 其他替代治 疗是同样合理的 经许可改编自 Chest. 2006;129:174181 GRADE=推荐等级、评估、发展与评价的分级； RCT=随机对照试验。 表 2. 内痔分度 分度 表现 出血、无脱出 做蹲位排便动作可脱出，自行回纳 做蹲位排便动作可脱出，需用手还纳 长期脱出不能还纳 表 3. 需完整结肠评价的适应症 1.年龄50 岁且 10 年内没做过完整的结肠检查 2.年龄40 岁、或者比单个一级亲属确诊结直肠癌的年龄小于 10 岁、或者单个一级亲属确诊进展期腺 瘤年龄小于 60 岁 3.年龄40 岁、或者

7、比两个一级亲属确诊进展期腺瘤或者结直肠癌的年龄小于 10 岁 4.FIT(粪便免疫学检测)阳性 5.FIT-fecal DNA 检测阳性 来源：结直肠癌多学科任务组 痔的药物治疗痔的药物治疗 1.对于有症状的痔病患者，首选的一线治疗方案包括饮食调节，包括适当的液体对于有症状的痔病患者，首选的一线治疗方案包括饮食调节，包括适当的液体 和纤维摄入，养成良好的排便习惯。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据，和纤维摄入，养成良好的排便习惯。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据， 1B。 便秘和不良的排便习惯 （例如排便过度用力， 蹲厕时间过长， 排便过于频繁） 在有症状的痔病患者中起了重要的作用 6,

8、7。 应建议所有患者增加纤维和液体的摄 入量，可以改善轻到中度脱垂和出血症状。 一篇 Cochrane 回顾性分析纳入 7 项随机研究，共 378 例患者，对比进食纤 维和非纤维饮食，结果显示增加纤维摄入治疗有症状的痔是有效的 (风险降低 (RR) = 0.47 (95% CI, 0.32-0.68)，治疗出血的效果也有显著差异，支持增加纤维素 的摄入(RR = 0.50 (95% CI, 0.28 0.89)，而对脱出、疼痛和瘙痒等症状无明显疗效 13。还应建议患者保持良好的排便习惯，如避免排便过度用力、限制如厕时间， 因为这些不良排便习惯与痔病的发生率有关 14,15。 2.痔的药物治疗有

9、多种不同的治疗选择， 期望痔的药物治疗有多种不同的治疗选择， 期望以以最小的伤害最小的伤害、 最大程度缓解症状。最大程度缓解症状。 推荐等级：弱推荐，基于中等质量证据，推荐等级：弱推荐，基于中等质量证据，2B。 静脉张力剂是一类用于治疗急、慢性痔病的药物，尽管作用机制还不是很清 楚，但认为与加强血管壁、增加静脉张力和淋巴回流、以及维持正常的毛细血管 通透性有关。 一篇 Cochrane 回顾性分析纳入了 24 项随机对照试验(RCTs)， 共 2334 例患者， 比较使用静脉张力剂和对照组，使用静脉张力剂对瘙痒(OR = 0.23 (95% CI, 0.07-0.79) ;p = 0.02)、

10、出血(OR = 0.12 (95% CI, 0.04-0.37);p = 0.0002)、分泌物和漏 液(OR = 0.12 (95% CI, 0.04-0.42);p = 0.0008)、 以及症状总的改善率(OR = 15.99 (95% CI, 5.97-42.84);p 0.00001)有显著效果。尽管是有效的，但与对照组相比，使用 静脉张力剂对于减轻疼痛(OR = 0.11 (95% CI, 0.01-1.11);p = 0.06)没有显著效果 16。 一篇荟萃分析回顾了 14 项随机对照试验(RCTs)，共有 1514 例患者，应用黄酮类 药物(地奥司明，微粒化提纯的黄酮类成分和芦

11、丁)与安慰剂或不治疗比较治疗有 症状痔，结果显示黄酮类药物对出血、瘙痒和复发有显著效果(RR = 0.53)17。 尽管临床常用局部外用油膏，包含麻醉剂、类固醇、润肤剂和/或抗菌剂，但长 期使用会引起过敏反应或致敏，而且没有强有力的科学证据支持长期使用。 门诊治疗门诊治疗 1.大多数大多数 度、度和部分度内痔患者，如果药物治疗无效，可进行门诊治度、度和部分度内痔患者，如果药物治疗无效，可进行门诊治 疗，例如套扎、硬化剂注射和红外线凝固（疗，例如套扎、硬化剂注射和红外线凝固（IRC）治疗，痔套扎）治疗，痔套扎是最有效的方法。是最有效的方法。 推荐等级：强烈推荐，基于高质量证据，推荐等级：强烈推荐

12、，基于高质量证据，1A。 门诊治疗的目的是通过减少痔组织的大小或血管来缓解病人的症状， 并加强 直肠壁上痔组织的固定，以减轻脱垂。这些治疗对病人来说容易耐受，引起的疼 痛和不适较轻。 但病人应该理解这些治疗都有不同的复发率， 需要重复治疗 18,19。 胶圈套扎术胶圈套扎术 最有效的方法是胶圈套扎术(RBL)，要优于硬化注射疗法和红外凝固治疗 20。 痔组织的结扎会产生脱垂黏膜的缺血和坏死，然后在直肠壁上形成疤痕固定。这 种治疗快捷，病人易耐受，因为结扎位于齿线上方，没有躯体神经支配。 一项采用 RBL 连续治疗 750 例度和度痔的病例系列研究，报告随访 2 年后治愈率为 93%，复发率为

13、11%，且不受痔的分度影响 19。在一项随机对照研 究也评价了 RBL 治疗度和度痔的疗效，随访 1 年后，176 例患者中 49%的病 人有痔症状的复发,其中大多数重复用 RBL 治疗(32%的复发需要进一步治疗,其中 一半以上是重复 RBL 治疗)21。 一项 Cochrane 回顾性分析评价了 RBL 治疗不同分度痔的效果，结果发现对 于度痔，痔切除术要优于 RBL 治疗(2 项研究，116 例患者，RR = 1.23 (95% CI, 1.04-1.45);p = 0.01)，而对于度痔，两种治疗方法没有显著差异(1 项研究，32 例患者，RR = 1.07 (95% CI, 0.94

14、-1.21) ;p = 0.32)。在行痔切除术后需要再次治疗的 患者更少(3 次，RR = 0.20 (95% CI, 0.09-0.40);p 0.00001)22。尽管目前对抗凝患者 行 RBL 治疗的安全性证据有限，但一般认为是禁忌症。一项大型回顾性研究包括 了805例患者， 共进行2114次RBL治疗， 25.0%服用华法林的患者发生术后出血， 而服用阿司匹林或非甾体类抗炎药的患者为 7.5%，值得注意的是，未服用任何 抗凝药物的患者术后出血发生率只有 2.9%23。 硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法 有多种硬化注射技术和硬化剂治疗 -度内痔，最常用的硬化剂是 5%的 苯酚植物油，或十四

15、烷基硫酸钠，是一种美国食品和药品管理局批准用于治疗下 肢小静脉曲张的硬化剂(Sotradecol, Elkins-Sinn, Cherry Hill,NJ)。硬化注射疗法的作 用机制是粘膜下层纤维化促使痔组织的固定。 将硬化剂注射在痔块顶端的黏膜下 层(0.5-2.0 mL1%的十四烷基硫酸钠，或 1.0 - 3.0 mL 5%的苯酚植物油)。注射会导 致粘膜溃疡或坏死和罕见的脓毒症等并发症，如前列腺脓肿和腹膜后脓毒症 24， 文献报告硬化剂注射疗法后有 8%的病人会发生短暂的菌血症，对于高危病人应 该考虑预防性应用抗生素 25。 有关硬化剂注射疗法的疗效数据有限，最近一项研究显示，硬化注射治

16、疗 度痔随访 1 年的成功率只有 20%26。而最近另一项研究显示，应用聚多卡醇治疗 度痔的成功率要好得多，是一种美国食品和药物管理局批准应用的非酯类局 部麻醉剂，随访 12 周成功率为 88% 27。 虽然没有随机对照的研究数据支持抗凝患者应用硬化剂注射疗法， 一项纳入 37 例抗血小板治疗患者的病例匹配系列研究，抗血小板治疗包括阿司匹林、噻 氯吡嗪、氯吡格雷和西洛他唑，抗凝治疗包括华法林和同时接受抗血小板治疗和 抗凝治疗，进行硬化注射治疗后术后出血的发生率没有差异 28。在亚洲和欧洲， 正在使用和评估新的药物，已显示治疗重度痔更有效，但到目前为止在美国还没 有使用 29,30，硬化注射疗法治疗痔的作用将是有限的。 红外线凝固疗法红外线凝固疗法 红外线凝固疗法（IRC）是直接应用红外线照射导致痔组织蛋白质坏死，最 常用于 度和度内痔。虽然以前的报告显示复发率高，特别是治疗度和 度内痔 31，但最近的随机对照研究结果显示复发率与 RBL 类似32,33。最近的一项 RCT 研究评价了 IRC 治疗 度