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1、北京市公共卫生信息中心北京市公共卫生信息中心 北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所 国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心 张文中 张文中 北京DRGs的研究与应用北京DRGs的研究与应用 2 3 DRGs的概念与用途 DRGs的概念与用途 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医疗付费 DRGs应用于医疗付费 北京市开展DRGs的工作历程 北京市开展DRGs的工作历程 DRGs工作的推广介绍 DRGs工作的推广介绍 目 录目 录 概 念概 念 DRGs（Diagnosis Related Gro
2、ups，DRGs）译作“按疾 病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并 发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（ DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾 病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并 发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按 疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支 付标准，预付医疗费用的管理机制。 Prospective Pay
3、ment System）为“按 疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支 付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs分组过程分组过程 DRGs分组的一般过程模型 外科部分 非外科、非内科部分 内科部分 手术室手术、操作 （ICD-9-CM3） 手术分级、诊断 诊断或治疗性操作 （非手术室手术） （ICD-9-CM3） 主要诊断或症状、 肿瘤及其他情况 年龄、伴随病及合并症 DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M) 26个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC) 主要诊断（ICD-10CM） 临床 经验 为主， 统计 分析 为辅 临床 经验 为主， 统计 分析 为辅 统计
4、分析 为主， 临床 经验 为辅 统计 分析 为主， 临床 经验 为辅 设定DRGs权重的基本原理设定DRGs权重的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组 内的病种价格相同。 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组 内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率 总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率 每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比 每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比 以总体例均费用 表示费率 以总体例均费用 表示费率 根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定 根据本地区社会经济 发展状况或者
5、医疗保 险费用情况确定 特点与优势特点与优势 DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考 虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认 为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考 虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认 为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs的应用： 医疗费用管理 DRGs的应用： 医疗费用管理 住院医疗服务绩效评价 住院医疗服务绩效评价 DRGs应用应用 DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩 效管理 （一）医疗费用管理 DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩 效管理 （一）医疗费用管理 DRGs应用
6、于费用管理上最著名的案例算数其在美 国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美 国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 1970,美国耶鲁大学 1970,美国耶鲁大学 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费 单元是病人的一次住院（episode）。单元是病人的一次住院（episode）。 DRGs应用应用 基于DRGs按病例基于DRGs按病例付费制度付费制度，如德国、匈牙利等，如德国、匈牙利等， 利用DRGs进行利用DRGs进行风险调整风险调整，新加坡，在按天计费 制度
7、中， ，新加坡，在按天计费 制度中， 利用DRGs进行医疗机构的利用DRGs进行医疗机构的预算管理预算管理，法国、爱 尔兰、挪威等国家， ，法国、爱 尔兰、挪威等国家， DRGs应用应用 （二）（二）医疗服务绩效管理医疗服务绩效管理 国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。 著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非 计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。 著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非 计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs
8、作为风险调整工具。 “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用 于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。 “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用 于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指 标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软 件。 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指 标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软 件。 DRGs应用应用 （二）（二）医疗服务绩效管理医疗服务绩效管理 医院绩效评价与管理。医院绩效评价
9、与管理。 科室的绩效评价与管理。科室的绩效评价与管理。 学科建设规划设置、资源分配评价。学科建设规划设置、资源分配评价。 卫生技术人员的绩效评价。卫生技术人员的绩效评价。 医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价 医院之间、科室之间、医生之间进行医疗服务绩 效评价最困难的问题。 医院之间、科室之间、医生之间进行医疗服务绩 效评价最困难的问题。 DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗 相近的原则，将不同的病例分门别类；利用相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs 可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效 的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 可以进行
10、不同服务提供者之间同质病例服务绩效 的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 医疗住院服务绩效评价 （一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价 （二）北京市医管局 医疗住院服务绩效评价 （一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价 （二）北京市医管局22家医院住院医疗服务绩效考核 （三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价 （四）临床重点专科评价 家医院住院医疗服务绩效考核 （三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价 （四）临床重点专科评价 医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价 评价内容和指标评价内容和指标 维度维度评价内容评价内容相应指标相应指标 能力能力 1. 医疗服务的广度医疗服务
11、的广度DRG组数组数 2. 医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（病例组合指数值（CMI） 效率效率 3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数 安全安全 5. 医疗安全医疗安全低风险病例住院死亡率低风险病例住院死亡率 综合医院技术能力全面性测评综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC 反映了不同的医学专业； 综合医院的基本职能涵盖不少于18个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专 业”； 构建每一个MDC
12、的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力 指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低 分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。 评价内容和指标评价内容和指标 选择用以度量学科发展均衡性的选择用以度量学科发展均衡性的18个个MDC MDC编码定义 是否作 为标准 MDC编码定义 是否作 为标准 MDCA先期分组疾病及相关操作否MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍是 MDCB神经系统疾病及功能障碍是MDCO妊娠、分娩及产褥期是 MDCC眼疾病及功能障碍是MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾 病 否 MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障
13、碍是MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和 功能障碍 是 MDCE呼吸系统疾病及功能障碍是MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低 分化肿瘤 否 MDCF循环系统疾病及功能障碍是MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不 明确部位的） 是 MDCG消化系统及功能障碍是MDCT精神疾病及功能障碍否 MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍是MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质 性精神功能障碍 否 MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍是MDCV创伤、中毒及药物毒性反应是 MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功 能障碍 是MDCW烧伤否 MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能 障碍 是MDCX影响健康因素及其他就医情况否
14、 MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍是MDCYHIV感染疾病及相关操作否 MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍是MDCZ多发严重创伤是 医疗服务质量绩效评价 医疗服务质量绩效评价 指标指标-利用利用2014版版BJ-DRGsBJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容， 对医疗机构的 体系，围绕医疗服务绩效的核心内容， 对医疗机构的住院服务能力、效率住院服务能力、效率和和医疗安全医疗安全进行评估，按照其 综合指标结果进行排名。 进行评估，按照其 综合指标结果进行排名。 范围范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个 DRGs组 不少于
15、200个 DRGs组的的56家56家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。 数据数据-北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数 据库。根据 北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数 据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低 于60天 住院时间低 于60天的住院病例。的住院病例。 报告来源：北京市医院管理研究所 报告来源：北京市医院管理研究所 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 应用举例：低风险病例死亡率应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E A C B H D G 医院 神 经 眼 耳 鼻 口 咽 呼 吸 循 环 消 化 肝 胆 胰 肌 肉 骨 骼 皮 肤 代 谢 泌 尿 慢 性 生 殖 女 性 生 殖 妊 娠 新 生 儿 血 液 免 疫 寄 生 虫 精 神 创 伤 中 毒 多 发 创 伤 缺 失 数 后三 位数 H3-1 00 H3-2 10 H3-3 02 H3-4 01 H3-5 01 H3-6 11 H3-7 11 H3-8 02 H3-9 02 H3-10 02 H3-11 12 H3-12 03 H3-13 03 H3
