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1、福斯利诺（碳酸镧）与 其他磷结合剂的比较,1,磷结合剂的分类,根据磷结合剂所含的主要元素可分为以下三种：,2,磷结合剂,，如的灵,，如福斯利诺,，如磷能解 、 Renvela 等,，如爱西特,，如凯思立 D 、步长等,，如胃舒平等,福斯利诺-磷结合力最强的降磷药物,与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强,3,该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,维持钙磷代谢平衡的药物治疗 -磷结合剂的使用,目前所使用的磷结合剂主要包括： 含钙磷结合
2、剂 非含钙磷结合剂 以及含铝磷结合剂 磷结合剂的选择基于： 血钙及PTH水平 是否存在无动力性骨病和/或血管钙化 药物的作用效果及其副作用,2013 CSN CKD-MBD诊治指导,碳酸镧 VS 钙剂,5,含钙磷结合剂,主要的含钙磷结合剂包括：碳酸钙、醋酸钙等 碳酸钙因价格便宜，是国内使用最为普遍的磷结合剂，但碳酸钙的磷结合力比较差，故欲将血磷控制在适当范围内，所需剂量较大。 大剂量使用碳酸钙，会导致高钙血症的发生，长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性，从而增加透析患者死亡率。 醋酸钙可减少对钙的吸收。 但因其味道苦，不易被患者接受。 长期使用醋酸钙也会导致高钙血症的发生。,6
3、,.Goodman WG et al. N EnglJ Med 2000;342(20):1478-83.,不同含钙磷结合剂特点,含钙磷结合剂,2013 CSN CKD-MBD诊治指导,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险,存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在CAC的患者1,一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展2,3,1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483. 2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A. 3.Chert
4、ow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.,8,KDIGO及CSN指南建议： 在下列四类患者中应限制使用钙剂,9,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,非含钙磷结合剂使用指征,CKD 5D期患者伴高磷血症： 血清校正钙2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。 血钙2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。 同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（150pg/m
5、l），和/或低转运骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。,2013 CSN CKD-MBD诊治指导,福斯利诺高钙血症的发生率极低,11,该研究为欧洲多中心，随机、开放性、活性对照、平行组研究，共入组800名18岁以上接受透析治疗，血磷水平大于5.58mg/ml的患者，分别给予碳酸镧（n=533）或碳酸钙（n=267）治疗,试验为期6个月。,Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-19.,福斯利诺延缓动脉钙化进展,12,随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患
6、者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,肾性骨营养不良的演变,Malluche et al., Nephrol Dial Transplant 2004,15,患者比例(%),高转运型骨病 混合尿毒症型骨病 低转运型骨软化 无动力型骨病,无动力型骨病显著增加,14,临床低iPTH患者比例增加,中国血液净化2012年第11卷增刊,北京市血液透析登记 2012年年度报告显示： iPTH150pg/mL 患者比例高达36.1%,PTH在肾性骨营养不良发生发展中的重
7、要作用,无动力型骨病,混合型骨病,纤维性骨炎,Brandenburg VM and Floege J: NDT Plus 2008;3:135-147,低 PTH 高,低转运骨病,高转运骨病,与碳酸钙比较，碳酸镧对骨细胞功能及活性有潜在益处,16,治疗1年骨异常情况改善、维持和恶化患者比例,患者比例(%),碳酸镧组,碳酸钙组,在12个国家18个透析中心进行的开放式、平行对照研究，纳入98例持续透析治疗至少3个月的CKD患者，随机分组分别接受碳酸镧或碳酸钙8周剂量滴定和44周维持治疗，对其中符合要求的63例患者(碳酸镧组33例，碳酸钙组30例)行二次骨活检*。 *入组时做第一次骨活检,Freem
8、ont AJ, et al. Clin Nephrol. 2005;64(6):428-37.,与含钙磷结合剂相比，不含钙磷结合剂能显著降低患者死亡率,17,对11项以死亡率为研究终点的随机研究进行分析显示， 服用不含钙磷结合剂患者全因死亡率较服用含钙磷结合剂患者降低22%,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,无论单药或联合治疗，碳酸镧均更好的降低患者死亡风险 (KI-COSMOS研究),18,联合治疗：碳酸镧+司维拉姆治疗能更好的降低死亡风险,单药治疗：碳酸镧能更好的降低全因死亡风险,Cannata-Anda J
9、B, et al. Kidney Int. 2013. Epub ahead of print,19,碳酸镧 VS 司维拉姆,司维拉姆概述,司维拉姆包括：碳酸司维拉姆（国内上市）和盐酸司维拉姆 司维拉姆是一种阳离子多聚体，主要成分为多聚丙烯胺，生理pH值下其胺基几乎完全质子化，通过离子交换结合食物中的磷，在胃肠道内膨胀成数倍于原体积的凝胶，由于其颗粒较大，不被吸收，随粪便排泄1。 但有报导，盐酸司维拉姆有轻度降低血液中碳酸氢盐，减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收等副作用2,3。 应用司维拉姆治疗所需剂量较大，要达到有效剂量，每天需服用9-12片，严重影响患者服药的依从性,20,1.Slato
10、polsky E, et al. Kidney Int. 1999;55:99. 2.Burke SK, et al. Adv Ren Replace Ther 2003;10(2):133-145. 3.Hutchison AJ. Nephrol Dial Transplant 2004;19:19-24.,From 赛诺菲,诺维乐作用机制,For illustrative purposes only. Not intended as actual representation or scale. Renvela SmPC Genzyme Europe BV, 2010.,诺维乐是一种非特异
11、性的离子结合树脂，优先结合3价阴离子，比如磷酸根，柠檬酸根以及胆汁酸等。最佳的磷结合环境是PH为7的环境，主要在十二指肠。,From 赛诺菲,通用名称：碳酸司维拉姆片 商品名：诺维乐（Revela) 规格：800mg 用法用量： 起始剂量为每次0.8g或1.6g，每日三次，随餐服药，并根据血清磷水平水平达标情况调整剂量,司维拉姆 2013.7,From 赛诺菲,24,一、疗效及不良反应对比,From 赛诺菲,8周小样本交叉研究： 平均每日6g,7.5片,极小样本研究CKD4-5期 起始4.8g,最高12g, 结束7.8g 血磷目标：5.5mg/dl(65%),研究目的、终点、患者群 样本大小
12、研究周期 疗效判定 剂量负荷,如何评估疗效结果？,福斯利诺快速降磷，疗效持久稳定,27,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,福斯利诺磷结合力
13、显著优于司维拉姆,体外研究显示：在pH 3(胃)时和 pH 5-7(小肠)时，镧的磷结合力分别是司维拉姆的200倍和4倍,28,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96(10)2818-2827.,福斯利诺降磷疗效显著优于司维拉姆,用药1周内，碳酸镧显著降低血磷水平,29,该研究为一项随机、开放式、交叉对照研究，共入组181例年满18岁维持每周2-3次血液透析至少2个月的5期慢性肾衰竭患者，随机分别接受碳酸镧（2250-3000mg/天, n=95）或司维拉姆（4800-6400mg/天, n=86）治疗4周，然后经过2周洗脱期后，两组患者互换治疗方案，再
14、进行4周治疗，观察血磷的变化情况。,Sprague SM, et al，Clin Nephrol. 2009;72(4):252-258.,对照研究-司维拉姆换成碳酸镧治疗： 显著提高血磷达标率，降低治疗成本44%,一项前后干预的119例前瞻性对照研究，将51例需接受司维拉姆每天9片以上治疗和/或血磷水平5.5mg/dl的血液透析患者换用碳酸镧治疗(治疗组)，68例未达上述标准的患者为对照组。观察药物降磷疗效及治疗成本。,Arenas MD, et al. J Nephrol. 2010;23(6):683-92.,为什么司维拉姆疗效比较弱？不吸收一定是优势吗？,Plone MA, et al
15、. Clin Pharmacokinet. 2002;41(7):517-523.,1.Prescrire Int. 2009;18(102):164-165; 2.Nephrol Dial Transplant. 2004;19:515; 3.Pieper AK, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2630-2633; 4.Kays MB, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(6):1253-1259; 5.Amadottir M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:420
16、; 6.Braunlin W, et al. Kidney Int. 2002;62:661-619; 7.Fleuren HE, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:2288-2289.,司维拉姆药代动力学研究和一些临床研究均显示： 司维拉姆能减少脂溶性维生素A、D、E、K和叶酸的吸收1。 司维拉姆能使环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环丙沙星、左甲状腺素等药物血清浓度降低2-5。 司维拉姆在结合磷的同时也会结合胆汁酸，降低胆汁酸的肠肝循环，进而使一些经胆汁排泄的药物重吸收减少，降低药物生物利用度6。 同时，司维拉姆也可直接吸附药物，减少药物的吸收7。,司维拉姆影响许多药物的疗效,33,与治疗药物相关的最常见的不良反应便秘的发生率,碳酸镧治疗,*,司维拉姆治疗,Kasai S, et al. Ther Apher Dial. 2012;16(4)341-349.,在日本人群中进行的
