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职 工 职 业 健 康 体 检 档 案单 位：姓 名： 身份证号码： 一、 职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施二、 既往病史 三、 家族病史 四、急慢性病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；六、体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾七、化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备 注肝功能ALTHBSAg乙肝二对半胸部X线检查心电图体检结果及建议结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日5检查报告粘贴单
