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1、老年高血压相关舒张心力衰竭药物治疗选择发布日期：2011-07-28 15:28 文章来源：互联网老年高血压相关心力衰竭主要指：老年高血压所致左心室射血分数正常（heart failure with normal left ventricular ejection fraction,HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFPEF），即以舒张性心功能不全为主；此外还包括老年高血压合并冠心病和/或糖尿病等产生左心室射血分数降低的心力衰竭（heart failur
2、e with reduced left ventricular ejection fraction,HFREF），即以收缩性心功能不全为主。1. 老年人的特点 老年的界定：西方国家65 岁；我国60 岁。80 岁以上属于老老年。文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果。我们遵循上述界定，又不能过于死板。从解剖学角度而言，老年期人体除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩；而人体许多生理功能都呈线性下降趋势。若以 30 岁为身体最佳功能状态的基点（100%），那么研究发现 60 岁的老年人其心输出量（安静时）下降约 20%，肝
3、、肾血流量下降约30 %，肺功能减低约 30 %。因此老年人易出现用药中毒。从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒。2. 流行病学现状 高血压和心力衰竭在老年人均随年龄增长患病率升高，病死率增加。Framingham 心脏研究 1 发现高血压患病率 60 岁以下为 27%，60-79 岁左右为 75%，而 80岁以上为 93%，可见高血压患病率随着年龄增长而增加；而高血压的控制率随着年龄增长而降低：60 岁以下为 38%
4、，60-79 岁左右为 28%，而 80 岁以上为 23%。而我国的高血压抽样调查也发现在 64-74 岁人群中高血压的患病率在 1991 年时为 41.9%，而 2000-2001 年时达到了 48.6%，说明我国老年高血压的患病率也是逐年增加的。心力衰竭（CHF）是 21 世纪人类健康的重大危险之一，人口老龄化、高血压和冠心病患病率增加，心肌梗死、CHF 病死率的下降，均造成 CHF 上升。国内资料显示：2002 年 CHF 患病率 0.9%，估计中国心衰总人数约为 600 万，住院病死率占心血管病的 40%，而 CHF 住院只占同期心血管病的 20%，心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院
5、心血管病患者总死亡率。美国资料显示：约 500 万人患 CHF，每年递增 50万，每年 1200-1500 万人次就诊，死于 CHF30 万/年， CHF 5 年病死率超过 50%，近似恶性肿瘤！Framingham 研究通过 40 年的观察发现：心力衰竭的 5 年存活率男性为 25%，女性为 38%，为同年龄段一般人群死亡率的 67 倍。可见心力衰竭患病率及病死率均高，预后不良! Framingham 研究发现高血压患者心力衰竭发生率 80%。SHEP 和 Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出 3-4 倍，老年心力衰竭高出中青年高血压患者 2 倍以上。中国心力
6、衰竭流行病学调查发现在心衰病因中高血压约占 23.6%。 3.发病机制和病理生理学 如前所述“健康”老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。因此老年人属低排血量型，心脏储备功能差。而高血压以及其他危险因素长期存在，会促发内皮功能不全，心肌或血管重构、纤维化，可造成左室肥厚，甚至心肌梗死，进而引发亚临床舒张性和/或收缩性心室功能障碍，最终发生显性的心力衰竭 5。早期多以左室舒张功能障碍为主，此时心室肥厚，心室收缩功能尚正常，而长期高血压心脏后负荷增加，心肌顺应性降低，心室充盈异常及充盈压上升，心输出量减少，肺静脉高压，可造成肺或体循环淤血；晚期心室扩张，就会出现左室收缩功能不全，继而发展为全
7、心衰。4.临床表现及特征 4.1 诱发原因：非常复杂，最为常见的是呼吸道感染和心律失常。4.1.1 呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上。发热时代谢增加，加重心脏负荷，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。4.1.2 心律失常：常见于快速型心律失常，以房颤最常见。心率150 次/分,可导致心率过快,心肌耗氧量增加；舒张期缩短，冠脉血流不足；心室充盈不足，致使心输出量下降。持续时间较长时亦可诱发心动过速性心肌病，造成心力衰竭。4.1.3 其他：过度劳累、情绪激动等。4.2 射血分数正常心力
8、衰竭多见流行病学资料显示：HFNEF 占所有心力衰竭患者的 30%-50%左右；欧洲充血性心力衰竭调查资料显示，HFNEF 在 80 岁以上及以下的心力衰竭中分别占 50.5%和40.1%；2005 年美国 ADHERE 研究结果表明，在所登记的心力衰竭患者中，左心室射血分数（LVEF）正常或轻度异常的心力衰竭占了约 50%；多见于老年女性、原发性高血压病、糖尿病、左心室肥厚者，常有冠状动脉疾病或心房纤颤。4.3 症状及体征缺乏特异性。有时症状十分不典型,不具有特异性。老年高血压患者出现主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、乏力、头晕。客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高。 老老年更无法用气
9、短或疲劳来区别心衰的性质，易误诊误治！高血压急症、房颤、左室肥厚为主要表现。心影不大，肺淤血，EF 正常或接近正常（EF45%） ，多普勒超声心动图舒张功能指标异常。4.4 合并症多，药物治疗难点多老年患者往往合并症较多，全身状态差。常伴有肺部感染，有时难以控制；胃肠功能紊乱，营养障碍；出入量不平衡，水钠潴留、电解质紊乱；某些患者同时有精神和心理障碍（抑郁或焦虑） 、血管性痴呆等。药物治疗难点多，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南故而应个体化、慎重化。具体患者 受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂等可能应用受限。5.治疗策略及药物选择 目前心衰标准治疗药物已由传统的心衰常规治疗 “强
10、心、利尿、扩血管”转变为以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”：“ACEI/ARB、b 受体阻滞剂、利尿剂(有时加用地高辛)” 。循证医学研究已证实当代治疗神经内分泌学说、心脏同步化（CRT、 CRT-D）均取得了巨大成功。如拮抗 RAS 系统可降低心力衰竭死亡率 25-30%；-Blocker 可降低心力衰竭死亡率 30-40%；CRT、 CRT-D 可降低心力衰竭死亡率 30%。5.1 老年高血压并发心衰的治疗策略应兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期） 、全身及其他靶器官状态和预后进行评估-治疗用药须个体化、综合治疗十
11、分重要，包括生活方式调节和心理治疗等。老年人降压的目标：根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET 等）的结果，老年60 岁血压控制目标应60 岁，EF 45 %的心衰患者。随机接受醛固酮拮抗剂（螺内酯）或安慰剂治疗。醛固酮在刺激心肌胶原形成及抑制细胞外基质逆转中起了重要作用，因此有望醛固酮拮抗剂（螺内酯）能对收缩功能正常的心衰患者起到有益作用，临床试验正在进行，我们期待最终结果能为 HFPEF 的治疗提供有力的循证依据。关于老年高血压相关心力衰
12、竭若为 HFREF（收缩功能衰竭为主）的治疗主要为以下几个方面：无症状ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂；有症状 利尿剂是基础，ACEI或 ARB、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、 （地高辛） ；合并疾病的治疗。目前积累的循证医学证据较充分！ 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂和地高辛作为国内外指南推荐的心衰治疗基本药物,前 4 种均为神经内分泌抑制剂,可缓解心衰症状、降低病死率,并改善预后, 从而印证了心衰基础研究结果的正确性,即心衰基本机制是心肌重构,后者源于交感神经系统和 RAAS 过度兴奋。有关 HFREF 的循证医学证据较
13、多，如CIBIS 、CONSENSUS 、CHARM 、Val-HeFT 、RALES、DIG 等。在此不再赘述。5.3 关注老老年高血压并发心衰的治疗老老年 HFREF 的治疗可参照指南，但目前尚缺少老老年 HF 治疗方面的循证医学证据。PEP-CHF 研究除老老年外，还包括了70 岁80 岁的中年老年人慢性心力衰竭患者。其他为小规模试验。因此循证医学力度不够，临床可以参照，必须根据特点个体化！而老老年 HYVET 研究属于治疗高血压，其中包括对于心衰的二级预防效果，为非 C、D期结果。 HYVET（The HYpertension in the Very Elderly Trial）老老年
14、高血压患者研究17。该研究为国际多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，目的是研究 80 岁及以上的老老年高血压患者致死性和非致死性卒中的预防。结果与对照组相比，吲哒帕胺培哚普利组降低全部卒中 30%（p=0.06） ，全因死亡降低 21%(p=0.019),心衰降低64%(p35%，主要终点结果一致。但全因死亡率两组无显著差异（nebivolol 组 15.8%，安慰剂组 18.1%, P=0.21, HR 0.88， 95%CI：0.71-1.01） 。该研究表明 受体阻滞剂 Nobivolol 具有扩血管特性，治疗老年心衰患者有效、耐受性好。此外老年患者包括收缩功能心衰的荟萃亚组分析发现：
15、受体阻滞剂在老年（60-80 岁）与非老年患者获益类似；较大量的观察研究还发现： 受体阻滞剂对HFREF 和 HFPEF 老年患者均有益。 高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易紊乱，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！治疗要个体化。如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用 ACEI/ARB、 受体阻滞剂，保证治疗基础上用药合理、精炼。慎用钙拮抗剂，根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI 或ARB、 受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等。注意防止或减少和其他药物的相互作用。密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道 ACEI
16、 福辛普利） 。要重视长期治疗的依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作，推广有临床证据的长效单片复方制剂，如 ACEI 或 ARB 与利尿剂；ACEI 或 ARB 与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性。5.4 新药进展 治疗高血压和/或心力衰竭新药带来希望。包括治疗急性心力衰竭的重组人脑利钠肽（rhBNP） 、钙增敏剂 -左昔孟旦。直接肾素抑制剂 -阿利吉仑（Aliskiren ）从源头抑制肾素，治疗高血压疗效和安全性十分肯定，有国际大规模临床试验正在进行-ASPIR HIGHERE 研究，包括 14 项，其中有心脏保护研究（ALOFT） 。血管加压素受体拮抗剂-托伐普坦（ Tolvaptan）阻断精氨酸血管加压素（AVP ）,即抗利尿激素受体（V2受体） ，对抗 AVP 的抗利尿作用，保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学，预防心室重构，降低死亡率。已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有极大价值，尤其对老年患者。If 抑制
