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1、姓名：王新义 住院号 B27936 第 16 页教学药历首页建立日期：2016 年 5 月 20 日 科别： 血液科 建立人： 曹 洋 姓名王新义性别男出生日期1943年07月01日住院号B27936住院时间： 2016 年05月 19 日出院时间：2016 年05 月 22 日籍贯：陕西省民族：汉工作单位：退休家庭电话：手机号：13246477281联系地址：西安市未央区文景路南段172号身高(cm)166体重(kg)70体重指数25.40血型不详血压mmHg100/70mmHg体表面积（m2）1.702不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒不良嗜好，否认药物依赖性。主诉和现病史：主诉：发现
2、皮肤包块2年余，加重2月。现病史：2014年2月患者无意中发现左腹股沟区一大小约11cm的包块，伴局部瘙痒，无疼痛等不适，局部外用“易菲沙”治疗，瘙痒缓解但包块大小无明显变化，后未再继续诊治，2015年7月患者感包块增大，约33cm，伴局部疼痛，无发热等，当地医院建议行活检，患者拒绝，给予抗炎等治疗，疼痛减轻但包块仍进行性增大，2016年3月患者感包块明显增大，且数量明显增多，伴局部疼痛，夜间盗汗，于贵阳市某中医医院行针灸及中药治疗（具体不详），疗效不佳，且逐渐出现左下肢进行性肿胀伴疼痛，无发热、乏力等不适，10余天前患者于我院皮肤科门诊行局部活检，术后病理及免疫组化提示：原发性皮肤间变大细胞
3、淋巴瘤（C-ALCL）。今为进一步诊治，门诊以“皮肤T细胞淋巴瘤”收住。近期患者精神食纳尚可，夜休欠佳，大小便正常。体重减轻约2kg。查体：体温：36.8，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。下腹部及会阴部可见多发紫蓝色包块，部分融合成块，较大者约5cm5cm，局部表面破溃伴脓性分泌物，双侧腹股沟区淋巴结触诊不清，余全身浅表淋巴结未触及明显肿大。辅助检查：（2016-05-13，本院）腹股沟区包块活检病理：（腹股沟）皮肤CD30（+）T细胞淋巴增生性病变，符合原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。既往病史：既往2002年行“阑尾切除术”。患“风湿性心脏病”10
4、余年，“心房纤颤”5年余，既往曾口服美托洛尔等治疗（具体不详），近期未曾服药。患“高脂血症”5年余，口服阿托伐他汀钙片调脂治疗，近期未曾服药。患“脑梗死”半年，目前未行相关治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，预防接种史不详。无输血史。既往用药史：美托洛尔片、阿托伐他汀钙片（经详询患者后亦无法确定具体用法），拜阿司匹林片0.1g口服Qn家族史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，配偶健在，1子1女健在，父母已故（死因不详），1兄因肝癌过世，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：对“罗红霉素”过敏，否认食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无入院
5、诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤） 出院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤） 初始化疗方案分析：初始化疗药物：药物名称用量用法用药时间0.9% NS注射用环磷酰胺100ml0.8g静滴5% GS多柔比星脂质体250ml20mg静滴Qd（持续3.5h）0.9% NS注射用长春新碱20ml1mg静注0.9% NS甲泼尼龙琥珀酸钠注射液100ml40mg静滴脂质体前0.5h化疗方案分析：患者诊断为非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤），属于外周T细胞淋巴瘤的一周类型，根据美国国立癌症综合网(NCCN)发布的非霍奇金淋巴瘤指南2015年第二版的推荐的一线治疗方案，该
6、患者首次化疗选择CHOP方案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。C 环磷酰胺0.8g d1：该药物为前药，在体外无抗癌活性，进入体内被肝脏或肿瘤内存在的磷酰胺酶或磷酸酶水解，变为活性的磷酰胺氮芥而起作用。起作用机制与氮芥相同，与DNA发生交叉联接，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。D 多柔比星脂质体20mg d1-2：多柔比星属蒽环类抗肿瘤药物，是治疗淋巴瘤、白细胞的基石药物，具有抑制DNA、RNA和蛋白合成的细胞毒作用。将多柔比星包封于聚乙二醇脂质体中，可以保
7、护脂质体免受单核巨噬细胞系统识别，从而延长其在血液循环中的时间，同时还可以达到靶向治疗作用并减少毒副反应。O 长春新碱1mg d1：长春新碱抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期，还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。P 甲泼尼龙40mg d1-5：该药为糖皮质激素，是细胞周期非特异性药物，其抗肿瘤作用主要作用于淋巴细胞，可诱导淋巴细胞DNA降解，抑制核转录因子活性，干扰淋巴细胞内代谢，诱导淋巴细胞凋亡。初始药物治疗监护计划：1. 该方案中的主要化疗药物如环磷酰胺、阿霉素、长春新碱均可导致
8、骨髓抑制，主要表现为白细胞、血小板及血红蛋白等减少，可能会造成患者易感染、易出血和贫血等。治疗过程中应密切关注患者血常规检查情况，以确定化疗能否正常继续。2. 方案中的三种化疗药物均会引起恶心、呕吐等消化道反应，已给予止吐及抑酸药物进行预防，以提高患者的生活质量及化疗的依从性，药师应关注患者对化疗药物的耐受情况。3. 环磷酰胺有膀胱毒性，可能发生血性膀胱炎，已给予美司钠注射液预防，但仍需大量补液，应嘱患者多饮水，同时要注意其非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化及对肝功能的影响等。另外环磷酰胺水溶液仅能稳定23小时，药师应嘱护士现配现用。4. 长春新碱的神经系统毒性是该药剂量限制性毒性，可
9、引起外周神经症状，如手指、神经毒性等。主要表现为足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎、偶见腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻。另外运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。药学查房中药师应着重询问患者是否出现相关的临床症状。该药物外渗会造成严重组织坏死，嘱输注期间不可随意碰触输注部位，发现药液外渗立即告知医护人员。并嘱护士输液时避免日光直射。5. 多柔比星脂质体的心脏毒性虽然较传统阿霉素小，但患者具有高危因素，化疗期间仍应注意监测患者心电图、心功能的变化。6. 糖皮质激素可引起水钠潴留，使血容量增加，血压升高，水肿等，又可引起排钾增加，导致乏力、腹胀等，用药期间应注意监测；另外其对胃肠道
10、的影响表现为胃酸、蛋白酶分泌增多，引起消化性溃疡、甚至出现出血、穿孔。应密切关注病人消化道功能的变化，嘱患者若出现腹痛、咖啡样呕吐物、黑便、血便等情况，应立即告知医务人员。其它主要治疗药物：药物名称用量用法用药时间起止时间异丙嗪注射液12.5mg肌注脂质体前0.5h5.19-5.200.9% NS美司钠注射液100ml400mg静滴环磷酰胺后0h、4h、8h5.19别嘌呤醇片0.1g口服Bid5.195.20碳酸氢钠片0.3g口服Q6h5.19-5.225% 碳酸氢钠注射液125ml静滴Qd5.19-5.20GNS500ml静滴Bid5.19-5.22维D钙咀嚼片600mg口服Qn5.19-5
11、.22托烷司琼氯化钠注射液100ml静滴Qd5.19-5.200.9% NS注射用艾斯奥美拉唑钠100ml40mg静滴Qd5.19-5.225% GS注射用磷酸肌酸250ml2g静滴Qd5.19-5.225% GS注射用复合辅酶250ml200 u静滴Qd5.19-5.215% GS维生素B6注射液250ml200mg静滴Qd5.19-5.20甲钴胺片500ug口服Tid5.20-5.225% GS注射用脂/水溶性维生素250ml1支静滴Qd5.21-5.22药 物 治 疗 日 志2016.5.19 首次病程病例特点：1、老年男性；2、慢性病程；3、既往2002年行“阑尾切除术”。患“风湿性心
12、脏病”10余年，“心房纤颤”5年余，既往曾口服美托洛尔等治疗（具体不详），近期未曾服药。患“高脂血症”5年余，口服阿托伐他汀钙片调脂治疗，近期未曾服药。患“脑梗死”半年，目前未行相关治疗。对“罗红霉素”过敏。既往无血液系统相关疾病；4、入院查体：体温：36.8，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。下腹部及会阴部可见多发紫蓝色包块，部分融合成块，较大者约5cm5cm，局部表面破溃伴脓性分泌物，双侧腹股沟区淋巴结触诊不清，余全身浅表淋巴结未触及明显肿大。5、辅助检查：（2016-05-13 本院）腹股沟区包块活检病理：（腹股沟）皮肤CD30（+）T细胞淋巴增生性病变，符
13、合原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。免疫组化结果显示：ALK(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD15(点状+)，CD2(+)，CD20(-)，CD3(+)，CD30(+)，CD4(+)，CD43(+)，CD45RO(个别+)，CD5(-)，CD56(-)，CD7(个别+)，CD79(-)，CD8(-)，CXCL-13(-)，EMA(-)，GranzymeB(-)，LCA(+)，MUM1(+)，Pax-5(-)，PD-1(-)，TIA-1(-)，Ki-67(90%)，EBER（杂交）(-)。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤）治疗计划: 1
14、.级护理，低脂饮食，留陪人；2.完善相关检查；3. 目前相关检查未见化疗明确禁忌，今日始在营养心肌、抑酸、止吐及水化、碱化等治疗的基础上给予CDOP方案化疗，具体用药：C环磷酰胺0.8g d1，D多柔比星脂质体20mg d1-2，O长春新碱1mg d1，P甲泼尼龙40mg d1-5，化疗过程中注意防治肿瘤溶解综合征的发生，还应注意其他化疗相关风险如心脏毒性、肝肾毒性、水钠潴留、糖脂代谢异常、消化道溃疡等。用药分析：(病程首日化疗药以外的其他药物)1异丙嗪注射液: 异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠，注射给药后吸收快而完全，血浆蛋白质结合率高，肌注给药后起效时间为20分钟，抗组胺作用一般持续时间为612小时。在脂质体阿霉素前半小时给药，针对阿霉素的胃肠道不良反应进行预防性止吐，也可以预防阿霉素使用中可能发生的过敏反应。2美司钠注射液：该药为含有半胱氨酸的化合物，能与重复活化的环磷酰胺毒性代谢产物相结合，形成非毒性产物自尿中迅速排出体外，预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎等泌尿系统的损伤。因该药排泄速度较环磷酰胺及其代谢产物快，故应重复用药，该药时间分别为环磷酰胺后0h、4h、8h。3别嘌呤醇片：该药可抑制尿酸合成，其机理是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，
