《老年急性心肌梗死特点及其危险因素的临床分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年急性心肌梗死特点及其危险因素的临床分析（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内容提要目的：探讨老年急性心肌梗死危险因素、临床表现、心律失常发生和冠状动脉血管改变的相关性，从而归纳老年人急性心肌梗死的临床特征。方法：随机选择 2009 年入住吉林大学中日联谊医院急诊内科及心内科且出院诊断为急性心肌梗死的病例资料完整且符合入选标准的患者共 144 例。根据年龄分为两组：老年组（65 岁）75 例，其中男性 45 例，女性 30 例；非老年组（65 岁）69 例，其中男性 53 例，女性 16 例。对两组临床资料进行比较，分析老年 AMI 患者的危险因素、临床表现和冠状动脉血管病变的特征性变化。结果：老年组女性患者发病率高于非老年组，差异具有统计学意义(P0.05)。两组梗
2、死部位相关血管（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）的分布情况相比无统计学差异(均 P0.05)，但两组患者冠脉病变程度构成不同，以老年组三支病变所占比例最大，差异具有统计学意义，并且冠脉病变程度与年龄呈正相关(rs=0.198，P=0.0170.05） 。( 见表 2.6、图 6)表 2.6 两组心律失常情况比较( 例数)老年组 非老年组 2P室性心律失常52(69.3%)*31(44.9%)8.767 0.003度房室传导阻滞22(29.3%)*10(14.5%)4.579 0.032房性心律失常30(40.0%)26(37.7%)0.081 0.776注：（ ）内为占本年龄组百分比（%）
3、 ，两组比较*P 0.05)，但两组患者冠脉病变程度构成不同，以老年组三支病变所占比例最大，差异具有统计学意义，并且冠脉病变程度与年龄呈正相关(rs=0.198，P=0.017l60mmHg 和或舒张压95mmHg 时，患冠心病的危险性会明显增加，而当血压仅降低5-10mmHg 时高血压患者的心血管疾病及其他并发症的发生率就会显著降低。因此，降压治疗对减少冠心病的发病有积极的意义。12糖尿病是常见病、多发病，在冠心病的发生、发展和预后方面都起着重要作用。一方面内源性胰岛素分泌不足可以通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展。血糖升高能引起血管内皮损伤加速，使
4、原本已经发生病变的血管收缩、甚至狭窄10，而且因糖尿病患者血管内皮功能下降，血小板聚集加剧11，导致血栓形成。另一方面，胰岛素抵抗(IR)会直接或间接促进动脉粥样硬化的发生。总之，糖代谢异常与冠状动脉病变的发生存在明显相关。因此，对糖尿病的患者除积极控制高血糖外，更应全面预防心血管危险因素、对血管病变进行早期干预，防止动脉粥样硬化程度进一步加重。老年 AMI 的发生与血脂异常有着密切的关系，冠状动脉粥样硬化是 AMI的基本病因，而动脉粥样硬化的重要机制之一即是血脂浸润学说。目前普遍认为：冠脉病变的严重程度主要取决于冠状动脉粥样硬化形成的斑块的易损性，与斑块的大小无直接关系，而易损斑块的破裂，并
5、在此基础上继发血栓形成是 AMI 的主要病理基础12。另外，血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等易患因素产生协同作用13，加重了冠状动脉硬化的复杂性及血管病变的弥漫性改变。有实验证实，消退动脉粥样硬化病变和降低血浆中胆固醇的水平可降低 CHD 的发生及发展14。北欧辛伐他汀生存研究( Scandinavian SimvastatinSurvival Study 4S)也证明了降低胆固醇水平与降低冠心病死亡率成正相关15。多项研究结果表明，血中总胆固醇水平是预测冠状动脉事件发生的独立因素16，血浆总胆固醇浓度和冠心病死亡率之间存在正相关17-19。AMI 发病时多有典型心绞痛的临床表现，其中包括：(
6、1)心绞痛发作频繁加剧；(2)胸前区症状：心前区隐痛、胸闷、气短，胸部烧灼痛、压迫感或压缩痛；(3)消化道症状：食欲减退，恶心、呕吐，上腹部痛及呃逆等。本研究中把发病前一月内限定为时间界，其中老年组 AMI 发病前出现非典型心绞痛的发生率为 65.3%，非老年组非典型心绞痛的发生率为 39.1%，两者相比有统计学意义的差异。有多个研究表明有一种内源性心肌保护机制存在于包括人 13在内的所有动物种类中，其原理是：AMI 发病前出现心绞痛对患者有保护作用，其保护作用表现为改善心肌舒缩功能，减轻心肌抑顿，保护心肌细胞内结构、改善代谢、维护细胞内稳态的平衡及抗心律失常作用。这种保护的作用机制尚不十分清
7、楚，可能与心绞痛能增强心肌经过短暂的缺血再灌注对缺血的耐受力增强有关20-21。而这种对心肌的保护作用常于心绞痛发生之后2-3 小时便消失，在反复的短暂缺血后的 20-24 小时内再次缓慢出现，并且可以持续至 72 小时22-25。另也有研究26报道：如果心肌缺血的时间过长或不能及时实现再灌注，发病前心绞痛对受损心肌的保护作用就不会起效。考虑主要原因包括：高龄冠心病患者严重的血管内皮功能障碍，导致血管弹性明显降低、调节血流功能明显减弱，当冠脉需要血流量增加时，无法随之扩张，硝酸盐扩张血管作用亦降低；随着年龄的逐渐增长，某些自由基清除酶活性降低；老年人心肌细胞内 ATP 水平降低、过氧化物歧化酶
8、减少、Ca2+负荷增加等一系列改变，使心肌对缺血更加敏感，因此对缺血的耐受性减低27-28。本研究对 AMI 患者无痛性首发症状的发生率进行比较，两组具有明显的统计学意义的差别。无痛性发病是老年人 AMI 的重要特征。考虑老年 AMI发病时无典型疼痛可能因为老年人冠状动脉狭窄进程缓慢，心脏在长期的缺血、缺氧状态下可形成侧支循环，用以代偿冠脉对相关部位心肌的血供；冠状动脉病变弥漫性，逐渐产生心肌缺血，不足以引起疼痛，并且老年人各项功能减退，各种反射迟缓，血液循环减慢，对疼痛的敏感性更容易降低；而当损伤发生在心肌寂静区或病灶散在发生时，发病后散在的小病灶逐渐融合变成较大的病灶，导致疼痛症状表现延迟
9、；由冠状动脉供养的心肌在其闭塞时释放出足够的代谢产物可以引起疼痛，而老年人 AMI 时虽冠脉突然闭塞，但原有的心肌在释放代谢产物之前就已经坏死或已变性，疼痛表现不明显；另外，老年人大多合并有糖尿病，常存在神经病变，痛觉减退，当 AMI 时心排量减少，加重了脑供血不足，使患者痛觉缺乏；老年人 AMI 发病有时出现呼吸困难、心衰、心律失常、神志不清等也可掩盖胸痛的症状。因此，早期 10表 2.8 两组冠脉病变程度比较( 例数)血管病变情况（例数） 老年组 非老年组血管病变75% 7 11单支75% 11 16双支75% 18 19三支75% 39* 23注：两组比较采用 Riddit 分析，rs=
10、0.198，*P=0.0170.05图 8 两组冠脉病变程度比较( 例数)711183911161923051015202530354045血管病变75%单支75%双支75%三支75%老年组非老年组 15年人多发高血压、糖尿病、高脂血症等易患因素使其血管病变呈弥漫性改变，而导致老年患者冠状动脉存在长期、慢性的复杂病变有关。老年 AMI 患者冠脉造影呈三支血管病变居多，并且血管病变情况复杂，更增加了其心肌受损后再灌注时血运重建的困难。因此，经冠脉支架置入达到快速、安全地畅通闭塞血管，实现梗死相关血管再通，有效的延缓心肌缺血的发展进程甚至能恢复对缺血心肌的供血，对老年人心功能的恢复有其积极的意义。
11、14识别无痛性 AMI 对于出现不明原因地突发急性心力衰竭、心源性休克或严重的心律失常的老年人尤其高龄老年人十分重要，应及时进行连续心电图检测、血清心肌酶等检测，以尽早明确诊断。本研究发现老年人与中青年人相比由于血管病变严重，AMI 时更容易发生心律失常。有研究结果显示，老年患者 AMI 发病前心绞痛的保护作用随年龄的增加而减弱，心律失常发生率和住院死亡率亦增加，与本研究结果相一致。老年人 AMI 时可以发生各种各样的心律失常，其中以室性心律失常、度及度以上房室传导阻滞发生率居多。考虑与老年人冠脉病变范围广，常表现为血管病变钙化明显且呈现弥漫状，多支、多处病变甚至完全闭塞病变有关。老年人冠状动
12、脉硬化较重，冠脉管腔内多处狭窄，使冠脉供养的心肌长期处于缺血、缺氧状态，极易导致心肌代谢紊乱，电生理不稳定，当冠状动脉突然痉挛甚至完全闭塞而出现急性心肌缺血时，就会发生严重的心律失常。当其前壁心肌缺血时，冠状动脉左前降支病变影响束支系统的供血，缺血的范围相对较大，故常引起室性心律失常及室内传导阻滞；而下壁心肌缺血时，右冠状动脉病变使窦房结及房室结的血供不足，而易引起窦性缓慢性心律失常及房室传导阻滞。另外，老年患者常常合并高血压和糖尿病的病史较长，而糖尿病引起的自主神经病变居多，当发生急性心肌缺血时常以不典型表现居多。因此糖尿病患者发生 AMI 时，并发急性左心衰、严重心律失常甚至出现心源性休克
13、的机率较高。因此，老年人特有的心血管解剖及生理特点决定了老年 AMI 患者在心肌损伤后心肌再灌注时很难达到完全性的血运重建，更加容易发生心律失常，甚至突发心源性休克而死亡，故在治疗 AMI同时我们更应积极纠正心律失常，为老年患者争取更多的生机。冠状动脉造影研究发现老年组患者合并有三支血管病变的居多。考虑与老年患者多有较长的冠心病病史有关。并且心脏事件发生率高主要是由于冠状动脉血管粥样硬化斑块多、钙化严重、血管扭曲造成29。本组资料表明，老年患者病变血管多处狭窄，呈复杂的弥漫性、钙化性病变并存。考虑与老 16第 4 章 结 论1.老年 AMI 患者更容易受到高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的影
14、响，更易发生多支血管严重病变。2.老年 AMI 患者发病前常无明显诱因，发病时以非典型胸痛症状表现居多，起病后容易合并呼吸困难、心衰，极易延误临床救治的最佳时机。3.老年 AMI 患者病程中室性心律失常与度及度以上房室传导阻滞的发生率较高，容易导致血流动力学改变和心功能恶化，从而使老年 AMI患者更易发生心衰、猝死等。4.AMI 患者冠脉病变程度与年龄呈正相关，老年患者发生多支血管病变比例高，可能与老年人冠脉粥样硬化的复杂性、慢性病变、长期病变、弥漫性病变有关。17参考文献1 吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病发病趋势及决定因素的人群监测(中国 MONICA 方案) .人群危险因素监
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