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1、附表1：水痘病例个案调查表江苏省 （市、区） 乡（镇、街道）_村（居委会）传染病报告编码：_ 第1部分 病例基本情况1.1您的姓名： 与孩子的关系: 父母其他： 家长联系方式： 1.2您孩子的姓名： 孩子的性别：男 女 您孩子的民族：汉 其他,请具体描述 孩子的生日： 年 月 日，现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道 1.3病例分类： 疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例1.4 病例就诊医院：省级 市级 县级 乡级 村级 未就诊1.5 病例职业：幼托儿童散居儿童小学生中学生教师医生其他1.6 病例报告单位： 病例报告日期： 年 月 日 第2部分 发病情况2.1 发病日期： 年 月 日2.2
2、初诊医疗机构： 初诊日期： 2018 年 月 10 日2.3 诊断医疗机构： 诊断日期：2018 年 月 10 日2.4 病例转归：痊愈好转未好转恶化死亡，如果死亡，死亡日期： 年 月 日第3部分 既往疫苗接种情况3.1 水痘疫苗免疫史：无 有 不详 3.2 免疫史来源：接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 3.3如接种过a.水痘疫苗接种剂次: 1剂 2剂 不详 b.首剂次接种时间： _年_月_日，c.最后一剂接种时间：_年_月_日第4部分 流行病学史4.1 报告日期：2018 年 月 10 日4.2 调查日期：2018 年 月 11 日4.3 既往发病史： 麻疹： 年 月 日 无 风疹： 年
3、月 日 无 其他非麻疹、风疹疾病： ， 年 月 日4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 4.5发病前21天内是否去过医院: 是 否 不详 若是，医院名称 ，间隔_天4.6 接触者有无相同症状：有 无 4.7 发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触 有 无 如有接触，接触方式 同住 陪护 同校 同班级 其他 4.8家庭内有无同样的病人 有 无 不详 4.9如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.10病人隔离： 是 否； 如果是，隔离地点 医院 在家 其他： 4.11隔离开始时间2018 年 05月 11日； 隔离结
4、束时间： 年 月 日； 4.12与患者密切接触者的人数： 人，根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄是否患过水痘是否接种过水痘疫苗与患者关系接触方式接触时间医学观察结果母子日常日常父子日常日常祖孙日常日常兄妹日常日常第五部分 临床资料 5.1 是否发热：是， 否5.2 出疹日期 _2018_年_05_月_9_日5.3 临床表现1.出疹程度：轻度（50个散在皮疹）中度（50-500个皮疹）重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）2.疱疹 有 无 不清楚 3头痛 有 无 不清楚 4咽痛 有 无 不清楚 5瘙痒 有 无 不清楚 6恶心 有 无 不清楚 7呕吐 有 无 不清楚 8腹痛 有 无 不清楚
5、 9肺炎 有 无 不清楚 10脑炎 有 无 不清楚 11其他并发症：_5.4. 您的孩子出疹部位有哪些？脸部头部下肢 胸腹部背口腔内 手掌 足底 颈部 其他： 5.5 结痂日期： 年 月 日 第六部分 标本采集情况6.1是否采集标本： 是 否 6.2标本名称： 皮肤病变刮片 疱疹液 血清 6.3采集时间：_年_月_日第七部分 实验室检测7.1 血常规：白细胞计数_3.5 _淋巴细胞_45_7.2水痘特异性IgM/IgG抗体检测结果： 阳性 阴性 待定 水痘特异性IgG抗体4倍增高： 是 否 病人病原学本采集：是，采集日期： 年 月 日 否 7.3 病毒分离： 阳性 阴性 待定 7.4 病毒核酸检测： 阳性 阴性 待定调查者单位： 调查者： 调查时间： 年 月 日
