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1、青兰高速公路邯郸至涉县段监理服务费支付申请表监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：申请理由： 根据青兰高速公路邯郸至涉县段施工监理合同的有关条款，现上报年 月至 年 月的支付申请一式二份，请予以审批，并在合同规定的时间内将监理服务费付到下列开户银行。支付金额详见附件支付金额（人民币）大写： ￥：申请单位名称： （章）驻地监理工程师： （签字） 时间： 年 月 日开户银行： 账号：青兰高速公路邯郸至涉县段总监理工程师办公室审批意见：总监（代表）： （签字） 时间： 年 月 日支付单位名称： （章）审批意见：业主： （签字） 时间： 年 月 日附件1：青兰高速公路邯郸至涉县段监理服务费支付明细单
2、监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：编号项目内容到本期完成金额（人民币）到上期完成金额（人民币）本期完成金额（人民币）备注（填写计算式及必要说明）一合同监理服务费二到期未付款利息三返还质量抵押金四业主向监理单位的赔偿金A回扣动员预付款（第三期起至第六期止，每期扣回25%的动员预付款）B质量抵押金（监理服务费的5%）C监理单位向业主的赔偿金D更换人员的违约金E未进行有效旁站监理的扣款合计（一+二+三+四）（A+B+C+D+E）驻地监理工程师： 日期： 年 月 日附件2：青兰高速公路邯郸至涉县段合同监理服务费支付计算单监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：编号项目内容计算式或说明金额（人民币
3、）一监理人员费用二辅助人员费用三房屋使用费四办公设施费五生活设施费六通讯工具费七试验设施费八交通工具费九办公软件购置费十竣工文件编制费用十一信息化管理系统费十二管理、利润及其他十三税金合计驻地监理工程师： 日期： 年 月 日青兰高速公路邯郸至涉县段监理服务费支付申请表监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：申请理由： 根据青兰高速公路邯郸至涉县段施工监理合同的有关条款，现上报年 月至 年 月的支付申请一式二份，请予以审批，并在合同规定的时间内将监理服务费付到下列开户银行。支付金额详见附件支付金额（人民币）大写： ￥：申请单位名称： （章）总监（代表）： （签字） 时间： 年 月 日开户银行：
4、账号：支付单位名称： （章）审批意见：业主： （签字） 时间： 年 月 日附件1：青兰高速公路邯郸至涉县段监理服务费支付明细单监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：编号项目内容到本期完成金额（人民币）到上期完成金额（人民币）本期完成金额（人民币）备注（填写计算式及必要说明）一合同监理服务费二到期未付款利息三返还质量抵押金四业主向监理单位的赔偿金A回扣动员预付款（第三期起至第六期止，每期扣回25%的动员预付款）B质量抵押金（监理服务费的5%）C监理单位向业主的赔偿金D更换人员的违约金E未进行有效旁站监理的扣款合计（一+二+三+四）（A+B+C+D+E）总监（代表）： 日期： 年 月 日附件2：青兰高速公路邯郸至涉县段合同监理服务费支付计算单监理单位： 合同号：申请时间： 编 号：编号项目内容计算式或说明金额（人民币）一监理人员费用二辅助人员费用三房屋使用费四办公设施费五生活设施费六通讯工具费七试验设施费八交通工具费九办公软件购置费十竣工文件编制费用十一信息化管理系统费十二管理、利润及其他十三税金合计总监（代表）： 日期： 年 月 日
