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1、抗菌药物概述,内容提要,抗菌药物定义 抗菌药物分类 抗菌药物比较与临床选择,2,抗菌药物定义,抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物，可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病。 抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物分类,杀菌剂 -内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 糖肽类 磷霉素,抑菌剂 大环内酯类 林可霉素类 四环素类 氯霉素类 磺胺类 多粘菌素 噁唑烷酮类,抗菌药物分类,-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类和氧头孢烯类 单环类 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂 青霉烯和碳青霉烯类,共同特点 化学结构中有-内酰胺环 繁殖期杀菌剂 时间依赖性抗生素 多数品种半衰期1h左右 临床用药指征广，可用于各类细菌感
2、染 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药 相同特性品种间存在交叉耐药,为临床最常用的一类抗菌药物,-内酰胺类,不同特点 分为多个亚类，各亚类内品种抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同 各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需做不同的剂量调整 各品种间不良反应不同,-内酰胺类,抗菌药物分类,青霉素类 天然青霉素类 口服不耐酶青霉素类 窄谱 耐酶青霉素类 氨基青霉素类 羧基、磺基青霉素类 脲基青霉素类 广谱 抗G-菌青霉素 窄谱,中谱,共同特点： 结构上含有青霉烷环 杀菌效力强 PAE短 对阳性菌的敏感性高于阴性菌 组织浓度比较高，大剂量给药时可以透过血脑屏障 毒性低
3、，但过敏反应率高,青霉素类,近年PISP和PRSP的检出呈升高趋势，使青霉素及青霉素类抗菌药物的临床疗效受到一定影响 治疗敏感细菌所致感染仍然具有满意疗效,临床上仍然占有重要地位,青霉素类,天然青霉素,特点 青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素 窄谱：G+球菌及杆菌、G-球菌和致病螺旋体 主要用于不产青霉素酶的G+菌，包括葡萄球菌、链球菌属和芽孢杆菌等所致感染 不耐酸、不耐内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄,天然青霉素,临床应用 青霉素G：首选用于溶血链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌所致肺炎，心内膜炎，脑膜炎，螺旋体所
4、致的梅毒、钩端螺旋体；其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热 普鲁卡因青霉素：供深部肌注用，其中的青霉素缓慢释放和吸收，血药浓度较低，限于青霉素高度敏感的病原体感染，如梅毒 苄星青霉素：长效青霉素，血药浓度极低，半衰期很长，仅用于预防感染，如风湿热,耐酸青霉素,特点 青霉素V 抗菌谱与青霉素相同，抗菌活性不及青霉素 耐酸，易被青霉素酶水解 对大多数金黄色葡萄球菌无效 生物利用度60%，口服吸收好 用于轻症感染,耐酶青霉素,特点 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、萘夫西林 窄谱 耐酸(除甲氧西林)，耐青霉素酶 主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染 组织渗透性好，能穿
5、过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液,耐酶青霉素类药物比较,氨基青霉素,特点 氨苄西林、阿莫西林 按结构命名，青霉素侧链位增添了氨基，增强了抗G-菌活性 抗菌谱广 耐酸，不耐青霉素酶 主要用于对其敏感的G-杆菌和肠球菌所致的各种感染 胆汁中浓度高，在脑脊液中可达有效浓度 两个品种的特性很接近，二者之间完全交叉耐药,羧基青霉素，磺基青霉素,特点 羧苄西林、替卡西林，磺苄西林 抗菌谱广 口服不吸收 不耐青霉素酶 对PA有一定抗菌活性,酰脲类青霉素,特点 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 广谱，抗PA 口服不吸收 不耐青霉素酶 主要用于各种G-杆菌所致的感染,窄谱抗G-杆菌青
6、霉素,特点 美西林、替莫西林、(po)匹美西林 窄谱 对肠杆菌科G-菌高度敏感 对大多数-内酰胺酶异常稳定 可替代碳青霉烯类用于肺部感染治疗,广谱青霉素的抗菌作用比较,特点 广谱半合成抗生素，母核为由头孢菌素C裂解而获得的7-氨基头孢烷酸（7ACA） 作用机制同青霉素类，抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少 20世纪60年代应用于临床，是目前应用最广的内酰胺类抗菌药物 根据抗菌谱、抗菌作用、对内酰胺酶的稳定性的不同，目前将头孢菌素分为四（五）代,头孢菌素类,第一代头孢菌素,特点 头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢替唑、头孢硫脒、五水头孢唑啉 主
7、要用于需氧G+球菌感染，仅对少数G-杆菌有一定抗菌活性 对于产酶金葡菌，作用类似耐酶青霉素 对内酰胺酶不稳定 半衰期大多较短，不宜进入GSF 对肾脏有一定毒性,第二代头孢菌素,特点 头孢呋辛（酯）、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯 抗菌谱较第一代有所扩大 对G+菌作用与第一代相似或略差，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等G-菌作用增强 对内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在GSF中达一定浓度 肾毒性较轻或无肾毒性,第三代头孢菌素-注射剂,特点 头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹胺 抗菌谱较第一、二代有所扩大 对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌作用增强
8、 多数对内酰胺酶高度稳定 在GSF中达一定浓度 基本无肾毒性,第三代头孢菌素-口服,特点 （po）头孢克肟、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢他美酯、头孢妥仑匹酯 对-内酰胺酶稳定 对肠杆菌科G-菌抗菌作用强，但PA、不动杆菌等对其耐药 对G+菌作用不及第一、二代头孢 口服吸收好，半衰期长，1日只需服药12次,第三代头孢菌素比较,第四代头孢菌素,特点 头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定 对G+菌的作用优于第三代，与第二代相似 对G-菌作用强，与第三代相似 对AmpC酶的稳定性优于第三代 对PA的活性与头孢他啶相似或略差 临床应用：MDR致HA-感染；中性粒细胞减少致难治性感染； PISP
9、感染,第五代头孢菌素,特点 头孢他洛林酯 对大多数G+菌有效，包括MRSA、肺炎链球菌(MDRSP)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、万古霉素中介金葡菌(VISA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)均有良好的杀菌作用 对卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌等呼吸系统病原体有较好的活性，对淋病奈瑟菌也有较好的活性 临床应用：成人社区获得性细菌性肺炎（CABP）和急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI），包括MRSA 仅用于已被证明或强烈怀疑是由MDR或XDR引起的感染,各代头孢菌素的大致比较,头霉素类,特点 头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦，头孢米诺 来自链霉菌，有A、B、C三型，以头霉素C的抗菌作用最强 头霉素
10、C在化学结构上与头孢菌素C相仿，但其头孢烯母核的7位碳原子上有一个反式的甲氧基，使头霉素对多种内酰胺酶稳定，并增强了对脆弱类拟杆菌等厌氧菌的抗菌作用 对产ESBLs细菌有效，活性较差，治疗效果不佳，在治疗过程中可能出现耐药 临床应用：产ESBLs菌株致轻度感染；需氧菌与厌氧菌的混合感染；腹腔或盆腔手术的预防用药,氧头孢烯类,特点 拉氧头孢、氟氧头孢 结构与头孢菌素类似，母核中S为O取代，且7位C有反式甲氧基 抗菌谱与第三代相似，且对各种厌氧菌具有强大的抗菌作用，对PA等非发酵菌、G+菌活性差，对肠球菌无效 对内酰胺酶稳定 血药浓度高而持久，可透过血脑屏障 拉氧头孢可导致凝血酶原缺乏、血小板减少
11、和功能障碍而引起凝血功能障碍和出血 临床应用：较少。G-菌和厌氧菌的混合感染,单环类,特点 氨曲南 化学结构不同于其他内酰胺类抗生素，无交叉过敏反应 窄谱，仅对大多数需氧G-菌有很强的抗菌活性 不诱导细菌产生内酰胺酶，同时对大多数内酰胺酶高度稳定 可透过血脑屏障,-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,特点 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 不可逆的竞争性抑制剂 具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具有良好抗菌活性 与青霉素、头孢菌素合用时，可保护后者不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用 舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液,三种酶抑制剂的比较,-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,氨苄西林舒巴坦（2:1
12、） 阿莫西林克拉维酸（5:1） 替卡西林克拉维酸钾（15:1，15:2） 哌拉西林他唑巴坦（8:1，4:1） 头孢哌酮舒巴坦（1:1，2:1） 阿莫西林舒巴坦 哌拉西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦,-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,临床应用 可用于：产ESBL菌株感染， 中重度感染的经验治疗， 需氧菌和厌氧菌的混合感染 不推荐：内酰胺类敏感菌感染， 非产内酰胺酶耐药菌感染,-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,临床应用 氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸：产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌和脆弱拟杆菌等致感染 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾：各种G-菌(包括产酶株)感染，
13、或G-菌与厌氧菌所致混合感染 哌拉西林他唑巴坦：腹、盆腔感染 头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦：不动杆菌感染 替卡西林克拉维酸钾：嗜麦芽窄食单胞菌感染,-内酰胺酶抑制剂复方制剂的比较,青霉烯类,特点 法罗培南（po，iv） 不同于碳青霉烯类，其分子结构环上少了一个碳原子，影响了其抗菌活性 抗菌谱广 对包括ESBLs的绝大多数内酰胺酶稳定，但较碳青霉烯类低 临床应用：主要用于产ESBLs细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染，轻、中度感染,碳青霉烯类,特点 厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、多利培南、替比培南酯，tomopenem 来自链霉菌，其母核为碳青霉烯 抗菌谱极广、抗菌作用甚
14、强，对G+菌、G-菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用 对质粒介导的ESBLs、染色体及质粒介导的AmpC酶高度稳定 可被金属内酰胺酶（NDM-1金属酶）水解灭活 临床应用：多重耐药或产ESBL的菌株引起的严重G菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染,碳青霉烯类的比较,抗菌药物分类,氨基糖苷类 分类 按抗菌作用,共同特点 主要抑制细菌蛋白质合成 对需氧G-杆菌有效，对厌氧菌无效 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素，有明显的PAE 具有首次接触效应（PEE） 细菌对不同品种有部分或完全交叉耐药 有不同程度的肾毒性和耳毒性,氨基糖苷类,药物比较,氨基糖苷类,临床应用 适用于敏感需氧G-杆菌所致的严重
15、全身感染 （SM）TB、土拉菌病、鼠疫、布鲁菌病：联合治疗 （新霉素等）仅供口服或局部应用 避免：作为轻中度感染和门诊一线用药，用于孕妇，局部用药 与其他抗菌药物联合具有协同作用 给药方法：qd，首次冲击量，按Ccr计算给药量， 按TDM计算给药量 注意：特殊人群，ADR，药物相互作用,氨基糖苷类,抗菌药物分类,喹诺酮类,共同特点 繁殖期杀菌剂，主要抑制细菌DNA复制 与其他类抗菌药物无交叉耐药 广谱：G-菌，G+菌，厌氧菌，非典型病原菌 浓度依赖性抗生素，有明显的PAE 体内分布广，组织浓度高 半衰期长，可减少给药次数 多数品种有口服和注射剂型，有利于序贯治疗,喹诺酮类,喹诺酮类比较,FNQ
16、s不良反应,临床应用 首选：PA所致尿路感染，细菌性前列腺炎，细菌性肠道感染， 肠杆菌科/PA所致骨/关节感染，伤寒，炭疽 可选：呼吸道感染，肠杆菌科或非发酵革兰阴性菌败血症， 腹腔、胆道、盆腔感染，皮肤软组织感染， 分支杆菌感染的二线药物 不宜：脑膜炎/颅内感染，感染性心内膜炎 预防：泌尿外科手术 应有明确的应用指征，掌握合适的剂量与疗程，防止耐药性 注意：特殊人群，ADR，药物相互作用,喹诺酮类,抗菌药物分类,大环内酯类 分类 14元环：红霉素、竹桃霉素、克拉霉素、罗红霉素、 地红霉素、泰利霉素、喹红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、 吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素、 螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、罗他霉素,共同特点 作用于细菌内核糖体蛋白合成，为速效抑菌剂 抗菌谱窄：需氧G+和G-菌，部分厌氧菌、不典型病原体 不同品种间有交叉耐药性 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 组织分布广，穿透性
