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1、临床实践中用药问题分析,中国医科大学附属盛京医院药剂科 菅凌燕 Jianly,用药不当致患儿耳聋,2004年8月初，四岁的小魏帆得了感冒。医生胡华英把先锋霉素，鱼腥草和维生素K3三种针剂混合后给小魏帆打了一针。两天后，小魏帆的病情依旧没有好转，父母又带他来到这家门诊部，这次，值班医生郑玉霞和胡华英给小魏帆开了1.5克头孢拉定和30毫升鱼腥草注射液，为了见效快，两位大夫把药物混合在葡萄糖液和葡萄糖盐水中给小魏帆打了两天的点滴。 2004年11月，父母带着小魏帆来到广东中山医科大学附属医院检查，结果让他们大吃一惊，小魏帆右耳极重度感音神经性聋，几乎没有任何听力功能，而左耳已经全聋。,输入变质药物致
2、老人亚植物状态,原告高秀云2004年11月23日，因言语不清，右侧肢体活动不灵到被告医院进行康复治疗。诊断：1、脑梗塞后遗症；2、高血压病(III期)；3、冠心病” 住院，入院时神志清，生命体征正常，于12月2日上午11点开始输注5GS250m1加入奥迪金30ml，12点30分病人烦躁不安，欲小便失禁，继之抽搐，于下午13点30分发现奥迪金液体内有絮状物。此时意识及生命体征均发生变化，伴难以控制的抽搐。根据(1)病人病情变化发生于输入变质药物的过程中。(2)不能用输入变质药物以外的理由解释变化的病情。故病人病情变化是由于输入变质药物所致。 医院共赔偿原告高秀云214852.86元,不合理用药致
3、患儿死亡,九岁, 诊断为扁桃体炎。肠炎。用药：庆大霉素 4支3 加25%葡萄注射液20m3 一日一次 静推 第二天上午死亡。 鉴定结论： 金的死亡符合在身体已有一定感染的基础上，由于庆大霉素使用不当（剂量过大，用药途径不当）而产生了急性毒性作用，导致呼吸循环衰竭而死亡。,过度用药,前不久的“欣弗”药物不良事件中：7月27日，哈尔滨6岁女童刘思辰因普通感冒而接受了克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）的输液治疗，却不幸死亡。事件主因是“欣弗”存在质量问题，但一位儿科医生则告诉记者，就这个病例而言，实际上没有必要给患儿输液、使用抗生素。,用药与患者,全球的病人有三分之一死于不合理用药，而不是疾病本身；
4、 我国医院的不合理用药占用药者的12至32； 不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手!,用药与医生,儿童水样腹泻的药物治疗，用药合理的只有54； 肺炎的药物治疗，处理适当的也只有123； 治疗肺部感染的主要抗感染药使用合理的不到50；,用药与医生,心脑血管病首害为高血压，但高血压治疗符合规范、血压控制良好的仅有5%； 癌症符合治疗规范者仅为20%，完全不符合者占20%。 推动合理用药，避免和减少药物不良反应的发生，确保患者得到安全合理的药物治疗是我们的责任。,用药与社会,每年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件超过200万件,其中涉及药物纠纷的占到近40%； 医患之间由于药物引起的纠纷已经严重影
5、响到正常的医疗秩序和社会稳定。,用药与药师,药师与患者-用药教育和用药指导 药师与医护知识培训和医嘱确认 药师与社会履行职能和合理用药,药物对患者的危害，来自三个方面： 药品质量事故(假药、劣药,齐二药、欣弗) 不合理用药(配伍不合理、用药失误等) 药物的不良反应,主要内容,不合理用药的原因及临床表现 药物相互作用与药物配伍禁忌 与用药相关的医疗纠纷及处理,不合理用药的原因及临床表现,1.合理用药： 患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们的个体需要、疗程足够、药价对患者最为合适，即符合安全、有效、经济的综合目标； 违反安全、有效、经济的综合用药目标就是不合理用药。,不合理用药的原
6、因及临床表现,医、药、护、技、管理者、病人或其监护人各负其责，互相协助，从医嘱、审核、调剂、配置到使用和随访，用心参与用药流程，才能形成完整的用药系统，而通过调剂药师和临床药师的把关，可以避免不合理用药情况的发生，确保患者合理用药。,不合理用药的原因及临床表现,2.不合理用药的原因： 药物相关信息了解不透，药学基础知识薄弱； 医嘱或处方不当或失误； 护士不能科学合理的执行医嘱； 药师审核医嘱或处方不到位，调剂错误； 患者服药方法不正确；（中医强调有的中药应以温开水送服。有的中药则又应以凉开水送服。）,不合理用药的原因及临床表现,3.不合理用药的临床表现： 合并使用含有相同活性成分的单方和复方制
7、剂 合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上药物； 药物与药物、药物与溶媒的不合理配伍； 给药方案不合理：病人、时间、方法、剂量、疗程等；,不合理用药的原因及临床表现,禁忌、慎用以及可能发生的不良反应没有足够的重视。滥用中枢镇痛药“盐酸曲马多”导致上瘾；千手观音21名演员中18人因药致聋； “复方芦荟胶囊”中汞含量被指超标，以及何首乌引发不良反应等。 特殊人群用药：儿童、孕妇、老人用药。,不合理用药的原因及临床表现,儿童使用诺米沙星药物，医院承担儿童发育不受影响的保证责任 某患儿11岁，因臀部外伤进行清创缝合，并使用诺米沙星预防感染，伤口逾期愈合。治疗期间患儿无任何不良反应。家长提出，儿童
8、不宜使用诺米沙星，可能影响儿童软骨发育，要求医院承担保证责任。保证儿童发育期间不出现诺米沙星药物反应，并要求承担患儿定期复查的费用。经协商，双方达成一致意见，签署了一份协议书，医院承诺在患儿发育期至18周岁，一旦患儿出现诺米沙星药物反应，并经确认系本次使用诺米沙星所引起的药物反应，医院承担法律责任。协议书双方各一份存档备案。,药品说明书中关于儿童用药的提示,对于12岁以下小儿患者,应充分权衡利弊后决定是否用药. 儿童(新生儿到16岁)使用本品时,应注意器官系统功能监测. 小于4岁儿童慎用. 在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效与安全性尚未证实 儿童或18岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚. 本
9、品尚无儿童的安全有效性资料,不合理用药的原因及临床表现,药物使用的时间、顺序、速度； 药物的溶解方法、放置时间、稳定性、吸附； 不同治疗作用的药物合并使用时可能出现的问题； 操作不规范；,不合理用药的原因及临床表现,药物的最佳服用时间 宜饭前服用的药： 1、健胃滋补药：苦味药如龙胆、大黄等制剂，可促进胃液分泌，增加食欲。 2、抗酸药：碳酸氢钠、胃舒平、次碳(硝)酸铋等，可中合胃酸，在胃中形成保护膜以避免刺激，利于溃疡面的愈合。 3、止泻、驱虫药：活性炭、驱蛔灵等，有利于药物迅速入肠，保持较高浓度。,不合理用药的原因及临床表现,药物的最佳服用时间 宜饭后服用的药： 1刺激性药物：阿司匹林、消炎痛
10、、硫酸亚铁、金属卤化物等，被食物稀释后可缓和其对胃粘膜的刺激。 2助消化药：稀盐酸、胃蛋白酶、淀粉酶等，因可与食物拌和，发挥最大疗效。,不合理用药的原因及临床表现,药物的最佳服用时间 其它药物的最佳时间： 1刺激性药物：阿司匹林、消炎痛、硫酸亚铁、金属卤化物等，被食物稀释后可缓和其对胃粘膜的刺激。 2助消化药：稀盐酸、胃蛋白酶、淀粉酶等，因可与食物拌和，发挥最大疗效。 3.止痛药：上午9点，人的痛觉最不敏感，而中午1112点痛觉最敏感，这与脑组织中脑啡呔物质的浓度有关。若患某种疾病需间断服用止痛药时，中午服用最佳。,不合理用药的原因及临床表现,药物的最佳服用时间 4降血压药：早晨是一天内血压的
11、低值时间，服降压药剂量宜小，以免发生直立性低血压。晚饭后大约7点钟左右，由于激素分泌的变化，血压处在一日之中最高蜂，因此高血压患者应尽量使自己的情绪稳定，避免血压骤升而发生脑血管意外。以晚7点服降血压药疗效最佳。 5止喘药：夜里12点到凌晨2点，是哮喘病人对引起支气管痉挛的乙酰胆碱及组织胺反应最敏感的时间，大多数病人也往往在凌晨时容易发病。为预防和减轻哮喘病的发作，临睡前服稍大剂量的止喘药最佳。,不合理用药的原因及临床表现,复方丹参注射液注入过快致血尿 抗肿瘤药“健择”输入持续时间延长毒性增加 左氧氟、硝酸甘油输注时遮光 “速尿”静推应常规稀释后，在24分钟缓慢推入 化疗药渗漏引起医疗纠纷,临
12、床用药中存在的问题,4.过度输液：至少有三分之一的患者不需要、也不应该输液。 专家提醒，凡病就“吊针”，不仅容易导致药物不良反应，也可能使一些不溶性微粒和输注器具的环氧乙烷残留随静脉输液直接进入人体血管，带来隐性危害。因此，临床上，医生应根据病人病情，能够口服给药的，不要肌肉注射；能够肌肉注射的，不要静脉注射，以预防、减少药物不良反应的发生。其次，抗菌药是引起不良反应最多的一类药物，不要滥用抗菌药物类注射剂。,不合理用药的原因及临床表现,5.抗感染药的临床使用情况 “欣弗”事件警示抗感染药滥用危机 对于大多数非细菌感染的病症如病毒感染引起的流行性感冒与感冒，“欣弗”并不合适医治。“欣弗” 适应
13、症只有两个，一个是严重的革兰阳性细菌感染，一个是厌氧菌感染。 而现在有很多病毒性感冒的患者都在使用“欣弗”。从目前“欣弗”事件中公布的不良反应病例来看，大部分都是因为一些非细菌感染的病症而使用了“欣弗”。,不合理用药的原因及临床表现,不合理用药最突出的表现是抗菌药物的滥用，我国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一，据统计近五年来我国医院抗菌药使用率在6782%之间，而世界卫生组织WHO推荐是30%，欧美发达国家仅为2225%。 目前我国80%的抗菌药物是医院销售出去的，销售金额列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。,不合理用药的原因及临床表现,术前用药时间过早、过长或不用（应2h内用药）；
14、术中无追加（手术时间大于等于3h追加）；术后用药时间过长 用药方案的制定没有充分考虑到药物的半衰期和抗感染的药效学特点，导致给药间隔时间太长，有效血药浓度持续时间达不到治疗需要。,不合理用药的原因及出现的问题,内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血药浓度达到并维持超过MIC的时间占两次给药时间间隔的百分比，要求其比值40； 所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延长；,药物相互作用与配伍禁忌,药物相互作用是指某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药物的疗效发生变化或产生不良反应。 药物相互作用的方式： 药物代谢动力学方面的相互作用 药效动力学方面的相互作用 药物在体外的
15、相互作用（药物的配伍禁忌）,药物相互作用与配伍禁忌,特殊留意： 危险性较大的药物：治疗指数小，剂量-反应曲线陡，影响重要机能的药物。吗啡、左旋多巴、地高辛、丙戊酸钠，抗凝药、抗高血压药、降糖药等； 易受影响的患者：老年人，心衰、癫痫、糖尿病、依赖药物治疗等患者，肝肾损害患者。,药物相互作用与配伍禁忌,应该杜绝的药物相互作用 抗凝血剂 甲状腺激素类 苯二氮卓类 吡咯类抗真菌药 麦角碱生物碱 大环内酯类 更昔洛韦 齐多夫定 硝酸盐 西地那非 茶碱 喹诺酮类 华法林 非甾体抗炎药、西咪替丁、巴比妥类,药物的配伍禁忌,药物配伍禁忌也即药物在体外的相互作用，是指药物在进入人体之前所发生的物理或化学反应，
16、导致药效改变。 发生在药物添加到静脉输液（或注射）的容器中混合时，包括沉淀、结晶、变色以及药物与容器的相互作用，导致药物的生物利用度下降和药效降低。,药物的配伍禁忌,物理的配伍变化 溶解度改变，导致药物析出 化学的配伍变化 溶液颜色的改变 混浊或沉淀（pH值的改变） 分解破坏，效价降低,药物的配伍禁忌,具体体现： 药物相互作用引起沉淀或析出结晶 酸性药物与碱性药物混合后，极易发生沉淀反应； 引起药物效价降低或失效（Vc注射液在pH6以上易被氧化失效）； 药物与容器相互作用（输液管、注射器吸附某些药物，地西泮、硝酸甘油、胰岛素、异山梨醇）。,药物的配伍禁忌,存在的主要问题： 选择不合适的溶媒： 产生盐析现象 溶媒pH的原因影响效价 输液的pH值情况 葡萄糖注射液 3.25.5（偏酸） 0.9%氯化钠注射液 4.57.0（至中性） 葡萄糖氯化钠注射液 3.55.5 （偏酸）,药物的配伍禁忌,多烯磷脂酰胆碱（易善复）
