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1、高血压的规范管理,酒泉市第二人民医院 梁一昕,我国高血压的流行特点,存在“三高”和“三低”现象: 患病率、致残率和死亡率高; 知晓率、服药率和控制率低。,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1 收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140149mmHg 则增高130%2,我国10 组人群研究 首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究,几次全国普查显示 高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近3
2、亿,? 14*0.23=3,目前我国高血压患者的高血压 知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。,美国 2000年,高血压防治的“三个1/3”,高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压； 高血压患者群，不到1/3的人是吃药的； 吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。 收
3、缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,高血压的分类,原发性高血压 继发性高血压 肾源性 肾上腺性 血管性 其他,高血压的分级,高血压危险分层,根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度,低危,中危,高危,很高危,按危险分层，量化地估计预后,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 对高血压患者进一步细分； 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案； 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,危
4、险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的“金”标准,各层高血压未来10年危险程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,危险分层需考虑影响预后的3类因素,收缩压和舒张压水平（13 级） 男性55 岁，女性65 岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动,心血管病危险因素,脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变,并存的其它疾病,左心室肥厚 动脉壁增厚 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿 糖尿病,靶器官损害,高血压的分层治疗,高血压诊治流程图,于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并
5、存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,各危险分层的治疗策略,抗高血压治疗的分层绝对效益,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,降压治疗的原则,逐步降压： 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 平稳降压： 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值 50% ，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。 要达到此目的，最好
6、使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,常用降压药的选择原则,降压药的选择参考以下各点： 有其他心血管病危险因素； 靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病； 降压药影响的其它疾病； 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用； 选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度； 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,常用的降压药,钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平 中国最多使用的降压药物 阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔 利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝托普利 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦
7、、缬沙坦、奥美沙坦 固定复方制剂,掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）,常用降压药-钙拮抗剂,常用降压药-阻滞剂,阻滞剂是基础降压用药,临床试验表明：阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。 国内外指南均强调：阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。 阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。 对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂,常用降压药 -ACEI 和ARB,常用降压药 -ACEI 和ARB,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)： 不但不激
8、活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)： 在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。,单药与联合治疗的考虑,初始单药治疗用于： 有低或中度心血管危险因子的高血压患者 初始联合用药可用于： 2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者 初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议： 小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药,抗高血压药物的联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗 虚线 表示不推荐用于联合治疗
9、,典型高血压病例及药物治疗,高血压的7种典型病例,轻度高血压 中度高血压 高血压并发左心室肥厚 高血压合并2型糖尿病 高血压合并代谢综合征 高血压合并冠心病 高血压并发脑卒中,高血压的7种典型病例 -轻度高血压,病例介绍： 男性，43岁 体重指数 23 血压 148/96 mmHg 心率 86次/分 不吸烟，多年饮酒。 工作压力大，长期精神紧张,原发性高血压 高血压分层：低危 血压水平：1级高血压 无心血管病危险因素 无靶器官损害 无糖尿病 无并存的其它疾病 降压策略 积极改善生活方式 6个月血压未达标，开始药物治疗 首选ACEI或ARB 3个月后仍未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例 -
10、中度高血压,病例介绍： 男性，40岁 体重指数 30 血压 166/106 mmHg 心率 76 血脂正常上限 吸烟史,原发性高血压 高血压分层：中危 血压水平：2级高血压 2个心血管病危险因素 无靶器官损害 无糖尿病 无并存的其它疾病 降压策略 积极改善生活方式 3个月血压未达标，开始药物治疗 首选首选ACEI或ARB联合CCB,高血压的7种典型病例 -高血压并发左心室肥厚,病例介绍： 男性，68岁 体重指数 26 血压 146/86 mmHg 心率 70 第一心音低钝，室壁厚度13mm 高血压病史5年 吸烟史，高盐饮食，缺乏体力活动,原发性高血压，左心室肥厚 高血压分层：高危 血压水平：1
11、级高血压 2个心血管病危险因素 左心室肥厚 无糖尿病 无并存的其它疾病 降压策略 积极改善生活方式 药物治疗 ACEI（ARB） 未达标加用长效CCB或利尿剂,高血压的7种典型病例 -高血压合并2型糖尿病,病例介绍： 女性，48岁 体重指数 28 血压 168/104 mmHg 心率 67 高血压病史 糖尿病 血肌酐轻度升高，白蛋白尿,原发性高血压， 2型糖尿病 高血压分层：很高危 血压水平：2级高血压 1个心血管病危险因素 白蛋白尿，血肌酐升高 并存的其它疾病（糖尿病） 降压策略 积极改善生活方式 立即药物治疗 若血肌酐3.0mg/dL，CCB联合袢利尿剂,高血压的7种典型病例 -高血压合并
12、代谢综合征,病例介绍： 男性，37岁 体重指数 27 腹型肥胖 血压 146/96 mmHg 心率 75 血脂异常 吸烟史，饮酒,原发性高血压，代谢综合征 高血压分层：高危 血压水平：1级高血压 3个心血管病危险因素 无靶器官损害 无糖尿病 无并存的其它疾病 降压策略 积极改善生活方式 立即药物治疗 首选ACEI或ARB 未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例 -高血压合并冠心病,病例介绍： 女性，38岁 体重指数 28 血压 146/88 mmHg 心率 85 血脂异常 吸烟史，饮酒过量，缺乏体力活动 心绞痛发作史，PTCA,原发性高血压，冠心病 高血压分层：很高危 血压水平：1级高血压
13、3个心血管病危险因素 无靶器官损害 无糖尿病 冠心病 降压策略 积极改善生活方式 立即药物治疗 首选阻滞剂 联合ACEI或ARB,高血压的7种典型病例 -高血压并发脑卒中,病例介绍： 男性，76岁 体重指数 26 血压 146/96 mmHg 心率 73 高血压病史28年 脑中风病史,原发性高血压，脑卒中 高血压分层：很高危 血压水平：1级高血压 1个心血管病危险因素 脑卒中 降压策略 积极改善生活方式 立即药物治疗 首选CCB 必要时联合ACEI或ARB或小剂量利尿剂,高血压防治误区,误区之一 没有症状不用药,高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢
14、性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状； 相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高，症状却很明显。 这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。 因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。,误区之二：过分害怕药物的副作用,有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。 总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终生服药，不能顾此失彼，因噎废食。 但对于肝肾功能不全的患者，由于药物在体内代谢
15、受到障碍，加之药物原形及代谢产物在体内积聚，更加重肝肾负担，故肝肾功能不全者，用药时要格外慎重。,误区之三：道听途说滥用药,人体血压有节律性的变化，一般在上午和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压变化大，清晨醒后变化最大，患者容易在早晨和夜间发生脑卒。 传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使24小时的血压均控制在正常范围内。 目前多主张应用长效降压药物。由于高血压病人个体差异，药物的选择应该听取医师的建议，不要随便参照他人的治疗方法。,误区之四：只知道服药，不知道复查,经常复查可以了解药物的疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重
16、要依据。,误区之五：降压过快过低,一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。 尤其是老年人要注意平稳降压。,误区之六：擅自停药,有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。 其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。 否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤害。,误区之七：频繁换药,药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来一点，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。 其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。 正规治疗应
