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1、高血压优化联合治疗方案,王 文 卫生部心血管病防治中心 中国医学科学院阜外医院,中国慢性病防治工作规划 （20122015年）,一、 背景 影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。 慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。 慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来
2、严重的社会经济问题。,2000全球死亡: Impact of Hypertension and Other Health Risk Factors,Attributable mortality in millions (total: 55,861,000),发展中国家 Developing region 发达国家 Developed region,0,8,7,6,5,4,3,2,1,高血压,吸烟,高胆固醇l,Unsafe sex,High BMI,Physical inactivity,Alcohol,Underweight,Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347
3、60,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,为血压达标,需要多种降压药联合治疗,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 m
4、mHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,降压药数量与事件降低关系,1种药 2种药 3种药 脑卒中 29（26-31） 49（42-55） 63（55-70） 冠心病 19（17-21） 34（29-40） 46（39-53） SBP 6.7（6.1-7.2） 13.3（12.4-14.1） 19.9（18.5-21.3） DBP 3.7（3.
5、1-4.3） 7.3（6.2-8.3） 10.7（9.1-12.4） 诊室基线血压150/90mmHg，年龄50-69岁。标准单药剂量和联疗的降压净幅度； 推算降低心脑事件。 354个随机临床试验56000例高血压患者，单药标准剂量降血压7.1/4.4mmHg。 （Law MR，BMJ 2003；326:1427-）,近年高血压联合治疗试验,试验 优化组合 对照组合 ADVANCE ACEI + D PL O FEVER CCB + D D O HYVET D ACEI PL O ONTARGET ACEI + ARB ACEI O ASCOT CCB + ACEI BK + D ACCOMP
6、LISH ACEI + CCB ACEI + D CHIEF CCB + ARB CCB + D,2010年中国高血压指南 常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100
7、mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,已被证实有效的降压组合 CCB + ACEI / ARB CCB +
8、阻滞剂 CCB + 利尿剂 利尿剂 + ACEI / ARB,CCB 可以和其他所有不同种类降压药联合用药,降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,2009年基层版中国高血压指南 表7 基层小剂量两种药联合
9、方案（范例）,价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案 C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+
10、氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪 D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,自治疗开始的时间（月）,21%,17%,患者比率（%）,固定复方制剂 2片药物同时服用,固定复方制剂较2片药物同服依从性高,CCB苯磺酸氨氯地平联合降
11、压治疗 主要临床试验,ASCOT-BPLA: Treatment algorithm for BP targets,19,342 patients 4079 y with U N T R E A T E D SBP 160 mmHg and/or DBP 100 mmHg OR T R E A T E D SBP 140 mmHg and/or DBP 90 mmHg,In each arm, pts with total cholesterol 6.5 mmol/L randomized to atorvastatin (10 mg) or placebo daily (n = 10,297
12、),RANDOMIZATION,Atenolol 50 mg,Amlo 5 mg,Amlo 10 mg,Atenolol 100 mg,Amlo 10 mg + peri 4 mg,Amlo 10 mg + peri 8 mg (2 x 4 mg),Amlo 10 mg + peri 8 mg (2 x 4 mg) + doxa 4 mg,Amlo 10 mg + peri 8 mg (2 x 4 mg) + doxa 8 mg,Atenolol 100 mg + BFZ 2.5 mg + K+,Atenolol 100 mg + BFZ 2.5 mg + K+ + doxa 4 mg,Ate
13、nolol 100 mg + BFZ 1.25 mg + K+,Atenolol 100 mg + BFZ 2.5 mg + K+ + doxa 8 mg,5 Years or 1150 primary events,BP medication titrated to achieve target: No diabetes: 140/90 mm Hg Diabetes: 130/80 mm Hg,Sever PS et al. J Hypertens. 2001;19:1139-47.,Amlo = amlodipine; Peri = perindopril; Doxa = doxazosi
14、n GITS (Gastrointestinal Transport System); BFZ = bendroflumethiazide,ASCOT-BPLA: Reductions in BP over time,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,Mean difference = 1.9, P 0.0001,Time (years),Blood pressure (mm Hg),60,100,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Final visit (mean 5.7 SD 0.6, ra
15、nge 4.67.3),0,0.5,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,80,120,140,160,180,Mean difference = 2.7, P 0.0001,Systolic BP,Diastolic BP,137.7 136.1,79.2 77.4,BP,*Atenolol 50100 mg bendroflumethiazide 1.252.5 mg/potassium prn Amlodipine 510 mg perindopril 48 mg prn,Secondary endpoints Nonfatal MI (excluding silent) 7.4 8.5 + fatal CHD Total coronary endpoint 14.6 16.8 Total CV events and procedures 27.4 32.8 All-cause
