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*人 民 医 院病危病重通知书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。主要诊断为 。目前患者病情： 病重 ，呼吸急促，血氧饱和度低，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、 脑出血、脑梗塞、脑疝；2、 多器官功能衰竭；3、 脑疝形成、脑干功能衰竭。因病情须行如下有创救治措施：气管切开术或气管插管。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 不同意 医护人员进行上述有创救治措施，我 同意 使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任，并在此签字为证。患者授权亲属签名 与患者关系 联系电话： 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名 ： 签名日期
