科室用模板-2013年单病种临床路径管理内容申请表

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巨野县人民医院变更临床路径管理内容申请审核表申请科室名称申请日期年 月 日拟变更项目临床路径管理实施小组成员调整 临床路径表单内容调整临床路径实施病种调整 其他: 变更具体内容申请变更理由 科室负责人签字: 临床路径管理办公室意见同意/不同意 科临床路径管理内容的如上调整。办公室主任签字: 年 月 日临床路径管理委员会意见同意 不同意 临床路径管理委员会(章) 年 月 日 注:1、变更内容一栏请在“” 打“”。若变更内容不在所列范围内,可在其他后自行填写;2、此表一式两份,一份申请科室留存,一份临床路径管理办公室备案。

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