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1、智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：姓 名性别男 女出生年月年月家庭住址户口类别农业户非农业户家长姓名与残疾儿童关系联系电话宅电手机致 残 原 因遗传 发育障碍 疾病 创伤意外伤害 中毒与过敏反应不良文化因素 原因不明 其他致 残 级 别一级 二级 三级 四级既往医疗、康复情况药物治疗 手术 康复治疗 传统方法上学 上幼儿园 其他家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难是否接受过对贫困残疾儿童的救助是 否接受救助项目康复训练起止时间年月日年月日康复训练场所机构 名称 联系电话社区和家庭是否接受家长培训是否接受培训的次数： 次康复训练
2、效果显效有效无效填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名 省 市 县（市、区） 街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十一五”发展纲要中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对智力残疾儿童康复训练档案进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评
3、估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、 康复训练档案的使用及填写说明（一） 训练登记。筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时
4、检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。康复训练人员负责填写“训练计划”。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结
5、“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范
6、围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。（七）家长培训情况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。二、 康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见
7、，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。训 练 登 记姓 名性别民 族出生年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话智残级别 一级 二级 三级 四级是否伴有其它残疾 视力 听力 言语 肢体 精神 多重诊断机构及时间： 机构名称：- 诊断结果：- 智商(IQ)：- 社会适应能力：- 诊断时间： 年 月致残原因: 遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害中毒与过敏反应 不良文化因素 原因不明 其他-既往医疗、康复情况: 药物治疗 手术 传统方法 上幼儿园 康复治疗 上学 其他-需要说明的情况康复训练人员签名 年 月 日注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划 。2、
8、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。训 练 评 估领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初次中期末期运动能力1.翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！（老师爬行示范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行 2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4.站来，站起来！ 椅子、垫子3从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起2需要小部分帮助1需要大部分帮助0
9、完全依赖帮助5.步行扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。有扶手的楼梯小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们一起上楼，再下楼！有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成8.伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶子3独立完成2大部分能1小部分
10、能0不能完成11.系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成12.穿珠子用线把珠子穿起来穿珠子玩具3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折纸你能像老师这样折纸吗？纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：感知能力1.注视物体那是什么？那是谁？物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2.追视移动物体请你注意看！手电筒、彩色玩具3能用目光追视移动物体2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道尝尝这是什么味道？醋、糖、黄连、盐、辣味食品3能分辨酸甜苦咸4种味道2能分辨2-3种味道1能分辨1种味道0不能表达4.分辨气味闻闻这是什么味道？香水、墨汁3能闻出气味，分辨香臭2能分辨多数特定气味1能分辨少数特定气味0无法分辨气味5.分辨常见生活环境声音听一听这是什么声音？电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声3能分辨3种以上类似声音2能分辨1-3种以上类似声音1能分辨特定或熟悉的声音0不能分辨声音6.触觉分辨用手摸一摸，这是什么？冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾
