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1、1,1,慢病管理,-糖尿病及其并发症,2,2,内 容,糖尿病简介 糖尿病流行状况 糖尿病的经济负担 糖尿病诊治 糖尿病社区管理,3,糖尿病的定义与分类,定义：糖尿病是由于胰岛素作用抵抗和/或胰岛素分泌缺乏所致的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病，可伴有蛋白质、脂肪代谢异常。 糖尿病的分类：1型糖尿病、 2型糖尿病、其它特殊类型的糖尿病和妊娠期糖尿病。,3,4,4,糖尿病的典型表现,5,5,糖尿病的其他症状,6,6,糖尿病的危害,7,7,糖尿病的流行现状,截至2011年，全球糖尿病患者已达3.7亿，发展中国家占80%。预计到2030年，全球将有5.5亿人受到糖尿病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性
2、，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,8,8,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Health Statistics,US. 1998,中风,心血管疾病,Age-adjusted death rate relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,
3、60,1980,1984,1988,1992,1996,癌症,9,9,到目前为止，我国成人糖尿病患者达9240万，每年新增120万患者，农村约4310万，城市4930万。20岁以上糖尿病患病率为9.7%。糖尿病前期比例为15.5%。 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。 接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,中国糖尿病流行情况,10,10,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 病
4、程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77%,11,11,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病乳酸酸中毒,12,12,慢性并发症,大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,13,13,1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比 间接费用：0.04% GDP 3,糖尿病的经济负担,14,14,大血管和微血管并发症对年均费用的影响,0,2,4,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,0,2,4
5、,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,无并发症,微血管并发症,人年均直接医疗费用,x3.18,x4.13,x10.35,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,影响程度,人年均总费用,x3.16,x3.95,x9.31,Chen X, et al. Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238,影响程度,大血管并发症,大血管微血管并发症,无并发症,微血管并发症,大血管并发症,大血管微血管并发症,15,15,从2001年起，
6、连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上，09年以后重点是预防与教育、饮食控制。 2001年为糖尿病与心血管疾病 2002年为糖尿病与眼病 2003年为糖尿病与肾脏疾病 2004年为糖尿病与肥胖 2005年为糖尿病与足部护理 2009年为糖尿病预防与教育 2010年为糖尿病教育与预防 2011年为应对糖尿病立即行动 2012年为糖尿病教育与预防 2013年为糖尿病教育与预防 2014年为健康饮食与糖尿病 2015年为健康生活与糖尿病,16,16,糖尿病的一些特点,终身性疾病 患者自身处理问题的知识与能力 良好的医患关系 系统的长期的随访（临床资料的完
7、整） 全身性疾病 多学科协作 综合防治 全面达标 可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗须达标,17,17,著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:,Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1,UKPDS研究结果,18,18,糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病的诊断,19,19,
8、糖尿病前期的诊断,糖尿病前期即空腹血糖受损或糖耐量受损的诊断必须根据糖耐量实验的结果。 （1）空腹血糖受损（IFG）：空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L（110mg/dl）但 7.0mmol/L（126mg/dl），同时负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）。 （2）糖耐量减低（IGT）：空腹血浆葡萄糖 6.1mmol/L（110mg/dl），负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）但 11.1mmol/L（200mg/dl）。 （3）如果同时有空腹血糖受损和糖耐量受损，称之为IFG+IGT。 IGT+IFG、IGT、IFG都是糖尿病的前期状态，这个
9、状态既不是糖尿病，也不是正常血糖，而是由正常糖耐量发展为2型糖尿病的一种过渡状态。,20,20,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 血糖监测,21,21,糖尿病的口服药物治疗,22,22,口服降血糖药物适应征和禁忌症,适应征 首次确诊的2型糖尿病患者 2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍 对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗（最好在医院进行）,2
10、3,23,禁忌症 1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩,24,24,糖尿病的口服药物种类,促胰岛素分泌剂： 适用于无急性并发症的2型糖尿病。包括磺脲类和非磺脲类（格列奈类） 双胍类： 肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药 葡萄糖苷酶抑制剂 尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者 胰岛素增敏剂： 可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者,25,25,磺脲类药物作用机制,刺激胰岛素释放，不刺激合成
11、：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高 增强B细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性,26,26,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,27,27,磺脲类降糖药副作用,低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见,28,28,磺脲类 药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 50
12、0 3-8 100 作用平和 价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 ,29,29,30,30,磺脲类服用时间和用量,服用时间 餐前30分钟 用量 从小剂量开始 根据血糖结果调整用量 在医生的指导下调整剂量,31,31,苯甲酸衍生物类,非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相
13、 可降低HbA1c 1.0%1.5%,32,32,苯甲酸衍生物类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,33,33,苯甲酸衍生物类 药 名 mg/片 瑞格列奈 0.5、1、 2 那格列奈 60、120 ,34,34,二甲双胍作用机制,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸 抑制肝和肾的糖异生作用 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用,35,35,二甲双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之患者,36,36,二甲
14、双胍的禁忌征,1型糖尿病不能单独使用 急性糖尿病并发症 肝肾功能异常 心力衰竭和缺氧状态 妊娠期妇女 酗酒者 酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸,37,37,副作用,消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等 肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低 升高血乳酸水平,38,38,葡萄糖苷酶抑制剂,类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性 糖酐酶 存在于正常人的肠道 将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收 药物本身不吸收入体内 延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖 基本不发生低血糖,39,39,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者,40,40,糖苷酶抑制剂的禁忌征,妊娠妇女 18岁以下青少年 慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻 肝功能障碍 严重贫血，造血机能障碍 服用中避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物 与其他药物合用注意低血糖,41,41,葡萄糖苷酶抑制剂 药 名 m
