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1、2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读,沈阳市第一人民医院神经内科 朱峰,急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。,卒中单元,卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价（纳入23个试验，4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。 推荐意见：收治脑卒
2、中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，A级证据）或神经内科病房（级推荐）接受治疗。,院前急救,一、院前脑卒中的识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。,二、现场处理及运送,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。 应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低
3、血压；大量静脉输液。（50ml/h）* 应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。 推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。,*国际心肺复苏和心血管急救指南2000,急诊室诊断及处理,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。,一、诊断,1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。 2诊断和评估步骤： （1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，
4、排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。 （2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。 （3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证。,二、处理,应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后6
5、0 min内完成脑CT*等评估并做出治疗决定（级推荐）。,*25min完成CT并20min得出结论 美国缺血性脑卒中患者的早期处理指南,急性期诊断与治疗,一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括： 病史和体征、 影像学检查、 实验室检查、 疾病诊断 病因分型等。,（一）病史和体征,1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： （1）中国脑卒中患者临床
6、神经功能缺损程度评分量表（1995）。 （2）美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。 （3）斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）。,（二）脑病变与血管病变检查,1脑病变检查： （1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。 （3）标准MRI：标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。 （4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。,2血管病变检查：,颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制
7、及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。,（三）实验室及影像
8、检查选择,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,（四）诊断,急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
9、损； （3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。,（五）病因分型,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。,（六）诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。
10、 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级推荐）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。 （6）应进行血管病变检查（级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,二、一般处理,目
11、前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。,（一）吸氧与呼吸支持,（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%*或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。 *血氧饱和度低于95%时应行氧气吸入治，一般为 3Lmin。美国缺血性脑卒中患者的早期处理指南,（二）心脏监测与心脏病变处理,脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。,（三）体温控制,（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体
12、温38的患者应给予退热措施。,（四）血压控制,1高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒张压120 mmhg。,2低血压：脑卒中患者低血压可能的原
13、因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑
14、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,美国缺血性脑卒中患者的早期处理指南收缩压大于220mmhg，舒张压大于120mmhg开始治疗。,（五）血糖控制,1高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。 2低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见：（l）血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄
15、糖口服或注射治疗。,（六）营养支持,脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。,三、特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。,（一）改善脑血循环,1溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt
16、PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。,（l）静脉溶栓：,1）rtPA：“ 卒中急救治疗的发动机”已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或34.5h。NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS试验显示，在发病后34.5h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,2）尿激酶：我国九五攻关
