《原发性高血压(06检本)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性高血压(06检本)（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发性高血压,概 述,1999年世界卫生组织和国际高血压联盟，公布近半个世纪以来有关高血压的研究结果：正常成年人的血压139/89mmHg 当血压达到或超过140/90mmHg时称高血压。 绝大多数高血压病因未明，称原发性高血压。约5%的病人高血压是某种疾病的表现，称继发性高血压。,流行病学与病因,在我国，患病率随年龄而升高，北方高于南方，东部地区高于西部地区。 病因： 1.遗传因素：本病为多基因遗传病。 2.精神因素：长期从事紧张劳动者较一般体力 劳动者高。 3.膳食因素：高钠、低钙饮食可致高血压，是 通过遗传基因而发挥作用的。 4.体重因素：血压常随体重指数的增大而增高。,发 病 机 理,
2、目前认为是在遗传因素的基础上，多种内外 环境因素同时相互作用形成。 一、精神、神经与体液因素： 1. 长期精神紧张可使大脑皮质兴奋和抑制过程 失调，皮质兴奋可致 皮质下血管运动中枢失 衡，节后交感神经释放去甲肾上腺素增加。 2. 同时，肾上腺髓质释放肾上腺素增多，血中 浓度升高。 神经与体液因素同时导致外周血管阻力增高， 血压升高。,二、肾素血管紧张素系统（RAS）： 1. 脑、心、肾尤其是血管壁可分泌 RAS，引起上述组织中的小动脉 收缩，同时还刺激血管平滑肌细胞和 心肌细胞增生，血管壁及心肌肥厚。 这种组织局部形成的RAS，在高血压的 形成和发展中占有重要地位。,肾小球旁细胞分泌并释入静脉
3、的肾素， 可水解血管紧张素原为血管紧张素， 在肺分泌的血管紧张素转换酶的作用 下，形成血管紧张素， 交感神精冲动增加 血儿茶酚胺增 高； 小动脉平滑肌收缩小动脉收缩； 肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增加钠 水潴留，血压增高。,三、血管内皮功能异常： 血管内皮可分泌血管舒张因子：一氧化氮（NO）、 前列环素（PGI2） 还可分泌：血管收缩因子（EDCF）、内皮素（ET） 生理情况下，两类物质保持动态平衡。失衡时，NO减 少，ET增加，血管收缩反应增强，血压增高。 四、胰岛素抵抗： 1.胰岛素受体功能障碍，胰岛素降解障碍，常使血胰 岛素增高，糖代谢紊乱，血糖升高。 2.高胰岛素血症可使交感神经活动增强
4、，促使肾小管 对钠的再吸收。降低Ca2ATP酶活性，增加细胞内钙浓度，促使血管阻力增加。 3.胰岛素的生长因子作用可使血管壁增厚。,胰岛素抵抗综合征：,高胰岛素血症常与高血压、高血脂、高 血糖及向心性肥胖并存，这些这征象并 存于同一病人时，被称为。,临 床 表 现：,一、一般表现： 血压升高：早期仅在精神紧张或劳累时升高， 休息后可恢复正常。以后逐渐升高并持续不降。 症状：部分无症状，部分有头痛、头晕、头胀、 耳鸣、眼胀、健忘、烦闷、心悸、乏力。 体征：心尖抬举性搏动，心界向左下扩大， A2亢进呈金属音。可有S4、主动脉喷射音。 二、并发症：随病情发展，主要表现为脑、心、 肾、动脉等靶器官损害
5、：,三、高血压急症：,（一）急进型恶性高血压： 多见于青年和中年男性 病情重，发展快： 1.血压增高显著，DBp多在130mmHg以上； 2.常在数月及12年内出现严重的脑、心、肾损 害，而发生脑血管意外、视力模糊、心力衰竭、 或肾功能衰竭； 3.眼底可见视网膜出血和渗出，但无视乳头水肿。 4.若有上述表现伴视乳头水肿，则称为恶性高血 压。,（二）高血压危象：由于某种诱因刺激，交感神经 活性亢进，血中儿茶酚胺增高，血压在短期内 明显增高，SBP可达260mmHg，DBP120mmHg， 烦躁、头痛、面色苍白、或潮红，视力模糊， 心悸、多汗、恶心、呕吐等表现。称之。 （三）高血压脑病： 在血压急
6、剧过度升高，超过脑血管自身调节 能力时，脑灌注过多，大量液体通过血脑屏 障漏 出到周围脑组织，造成脑水肿严重头痛、烦躁、 恶心、呕吐，重者神志改变，意识模 糊、抽搐、 癫痫样发作，甚至昏迷。 检查：视乳头水肿，脑脊液压力高，蛋白含量最高。,实验室检查：,一、心电图检查：左室高电压，或左室肥大，P波增高、 增宽或切迹，伴心律失常 二、X线检查：主动脉扩张伴迂曲延长，心脏向左下扩大 心衰时明显扩大，伴肺淤血、肺水肿。 三、尿液检查：可见蛋白尿、血尿、管型尿，低比重尿。 血BUN、Cr增高。 四、动态血压：对“白大衣高血压”，判断高血压的严重 程度及指导治疗有帮助。 方法：监测24h，正常参考值：2
7、4h130/80mmHg， 白昼135/85mmHg；夜间125/75mmHg,诊断与鉴别诊断,诊断： 1. 非同日休息15分钟后测血压三次，均达到 或超过成人高血压标准，且排除继发性高 血压者，可诊断为原发性高血压。 2. 排除继发性高血压，或找出其原因 3. 明确患者有无靶器官损害及定量估计其程度 4. 有无其他心血管危险因素 5. 高血压分类、分级,分类、分级： 1.按血压水平分类（见表） 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应 按两者中较高的级别分类；正在服用抗 高血压药者，血压虽已低于140/90mmHg 亦应诊断为高血压。 2.按危险分级： 综合危险因素、靶器官损伤及并存临床情 况，可
8、将危险量化为：低危、中危、高危、 极高危四档。,鉴 别 诊 断：,一、肾性高血压： （一）肾实质性：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、 糖尿病肾炎、先天性多囊肾等。 （二）肾血管性高血压：大动脉炎、肾动脉纤维肌 性发育不良、肾动脉硬化单侧或双侧肾动 脉主干或分 支狭窄肾血流量减少球旁细 胞分泌肾素 管紧张素 血压 。 后期肾血流量 肾小球滤过 血压 ，不易为降压药所控制。,二、肾上腺疾病： （一）原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或 腺瘤分泌醛固酮 肾潴钠排钾高 血压、低血钾 低血钾周期性肌无力或麻痹，严重可有呼吸 及吞咽困难。钾丢失肾小管浓缩功能减低 多尿、口渴多饮。心电图QT间期延长，ST-T
9、改 变，室性早博等。 （二）皮质醇增多症：肾上腺皮质增生糖皮质 激素分泌过多，水钠潴留高血压。 表现：满月脸、向心性肥胖，多毛、皮肤细薄。,（三）嗜铬细胞瘤：多为肾上腺髓质肿瘤，少数 位于交 感神经节。瘤体为成熟的嗜铬细 胞，持续或间断地释放大量儿茶酚胺持 续或阵发性高血压。 表现：病人多表现为阵发性血压骤升，伴头痛、 面色苍白、出汗、心动过速。严重者可有 心绞痛、心律失常，甚至急性左心衰或脑 血管意外。 三、中枢神经系统疾病：脑肿瘤、颅内高压、 四、动脉病变：肾动脉狭窄、主动脉缩窄、多发 性大动脉炎、 五、其他：避孕药、甘草、妊娠高血压等。,治 疗,目的：将血压降到正常或接近正常的水 平，最
10、大 限度地降低心血管病的 死亡和病残的危险。 青中年人或糖尿病患者血压应降至低于 130/85mmHg 老年人至少降至140/90mmHg,治疗策略： 1. 高危及极高危患者：必须立即开始对高血压及并 存的危险因素和临情况进行药物治疗。 2. 中危患者：监测血压及其他危险因素36个 月，如收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg开始药物治疗，如低于此值继续监测。 3. 低危患者：监测血压及其他危险因素612个 月，如收缩压150mmHg和/或舒张压95mmHg 开始药物治疗，如低于此值继续监测。,一、非药物治疗： 1.减轻体重：减少热量摄入，散步、练 太极拳、跑步等 2.限制钠盐，合理饮
11、食：每日钠盐不超 过6克，少脂肪，适量蔬菜、 水果，限制饮酒。 3.戒烟、限酒 4.减轻精神压力，保持平衡心理,二、药物治疗,（一）药物治疗高血压的原则： 按个体化原则采用最小的有效计量，获得最佳疗效 24h内稳定降压以有效防止靶器官损害 坚持长期终身给药原则，不能随意中断 联合用药能获得最大疗效，最少副作用。,（二）常用降压药物： 1.利尿剂：主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压或并 发心衰时。降压温和，可强化其他降压药的作用， 服药34周后，疗效达高峰。 痛风者禁用，糖尿病和血脂代谢紊乱者慎用。 小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常 剂型： （1）噻嗪类： 氢氯噻嗪12.525mg
12、、氯噻酮2550mg qdbid 对于血管紧张素低或正常者，降压作用优于高者。 （2）磺胺类利尿剂：吲哒帕胺（钠催离）2.5mg qd 7天可 达降压高峰。 在服用上述药物过程中，要定期检测血钠、血钾、血糖、血 脂。,2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 减少血管紧张素的生成，逆转左心室肥厚。 对血浆肾素增高或降低者均有一定的降压作用， 尤其适用于左室肥厚和胰岛素抵抗者。 （1）卡托普利12.5mg bid 逐渐增至25mg bidtid （2）依那普利或苯那普利2.5mg bid 可增至10mg bid （3）赖诺普利、福辛普利等 副作用：干咳、味觉异常、皮疹。以干咳最为常见， 系因阻断缓
13、激肽降解，使其血浓度增高，作 用于呼吸道粘膜所致。 对肾性高血压慎用，妊娠妇女、有肾动脉狭窄、肾衰患 者禁用。 此类药物具有潴钾作用，当与潴钾利尿剂合用时，可 引起血钾升高，应予注意。,3.血管紧张素 受体拮抗剂： 缬沙坦80mg 氯沙坦50mg qd 降压作用良好，无干咳副作用。 4.钙通道阻滞剂： （1）二氢吡啶类： 硝苯地平10mg tid 其缓释剂20mg bid 与受体阻滞剂合用，可起到协同降压作用，同 时对抗硝苯吡啶增快心率的作用。 氨氯地平5mg qd or bid 该药尤其适用于高血 压伴肾功能障碍者。 尚有尼群地平、尼卡地平、非洛地平等 （2）苯烷胺类：维拉帕米4080mg
14、tid 在降压同时可减慢心率，故慎与受体阻滞剂合用。,钙拮抗剂用于各种程度的高血压，尤以老年高血压或合并稳定型心绞痛时。 房室传导阻滞、或心衰患者禁用二氢吡啶类钙拮抗剂 不稳定心绞痛、急性心梗时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。 降压优先选用长效钙拮抗剂。（非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平等）。,5.受体阻滞剂： 通过降低心肌收缩力，减慢心率，抑制肾素释放 而降压。常用选择性1受体阻滞剂： （1）美托洛尔 2550mg bid （2）阿替洛尔 12.550mg bid 6.1受体阻滞剂： 通过阻滞突触后1受体使周围血管阻力下降而降压。 哌唑嗪 首剂1mg，若无明显体位性低血压， 6h后2mg
15、 bid 这类药兼有降血脂作用，可改善胰岛素抵抗。,（三）降压药物的联合应用： ACEI（或血管紧张素受体拮抗剂）利尿剂 钙拮抗剂B受体阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 利尿剂B受体阻滞剂 a阻滞剂B受体阻滞剂,三、其他治疗： 治疗其他危险因素和存在的临床疾病也非 常重要。 治疗糖尿病、血脂代谢紊乱、冠心病、脑 血管病、肾脏疾病等。,四、高血压急症的处理,紧急情况下可首先：硝苯吡啶10mg 舌下含化 静脉滴注药物，可选用： 1.硝普钠 25mg 5 % GS 250 ml iv drip 开始20ug/min，根据BP反应调整滴速，逐渐增 至200ug300ug/min 静滴时间72h 2.酚妥拉明5
16、10mg 5GS 20ml iv，BP下降后以 1020mg5GS 250ml iv drip 根据BP调整滴速，开始0.1mg/min0.22mg/min 3.硝酸甘油 1020mg250500ml液体中静滴 开始510ug/min 3050ug/min 4.卡托普利：2550mg舌下含服。5min后血压下降， 维持疗效3h左右。,选药原则：,利尿剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂适用于除妊 娠外的各种高血压病人。利尿剂可分别与后二者合用。 高血压病伴劳力性心绞痛病人，可加用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 高血压病伴有自发性心绞痛，以用钙通道阻滞剂为佳。 对于轻度肾功能不全者，可选用ACEI，但对重度肾功 能不全者，以利尿剂和氨氯地平为佳。 对于因口服ACEI而咳嗽者，可换用血管紧张素受体 拮抗剂，或其他类的降压药。,祝身体健康！,
