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1、病 例 讨 论,病史摘要,患者年龄26岁。 因G1P0，孕39+3周，ROA，胎膜早破半小时待产入院。 孕13W起本院产检12次，BMI大于24，其余无明显异常。过去史：否认手术外伤史，否认药物过敏史，否认肝炎结核史，否认急慢性疾病史。生育史0-0-0-0。 入院体检：T：37.4 ，P：118 次/分，R：20 次/分 BP：123/70 mmHg，神清，气平，体型肥胖，身高165cm，体重96Kg，HR118次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹隆软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。宫缩偶有，宫高36cm，腹围109cm，胎心好156次/分，阴检：宫口开1指，先露H，居 -3 位，胎膜
2、已破，羊水色清。,病史摘要,入院辅助检查： 血常规：WBC8.70 *109/L，N69.2%，HB120g/L， PLT229 *109/L，HCT36.3%； 肝肾功能：正常；随机血糖2.23mmol/l， 凝血功能：PT12.1s，APTT31.3s，FIB4.85g/l，TT14.4s 术后第一天血常规：WBC11.27 *109/L，N80.9%，HB113g/L， PLT177*109/L，HCT35.1%；,病史摘要,入院后检查腹围：109cm，宫高：36cm，胎儿估计4000克，因胎膜早破，考虑巨大儿可能于连硬麻下行子宫下段剖宫产术。术中由LOP位娩出一活男婴，体重3460g，
3、Apgar评分10分，胎盘剥离完整，术中探查，子宫及双附件外观无异常。术顺，术中出血约200ml。术后予常规抗生素、缩宫素及静脉补液。术后当天补液量2600ml。术后第一天，肛门未排气，进食流质。,病史摘要,术后第二天早晨，剖宫产术后31+小时，第一次下床行走几步后突然倒地，主诉呼吸困难，烦躁，伴咳嗽，无咳痰，无发热，无恶心呕吐及腹泻。,病史摘要,体格检查： 烦躁明显，面色青紫，四肢湿冷，紫绀，心率46bpm，心音微弱，两肺听诊呼吸音低，粗，闻及哮鸣音，呼吸急促，血压未测及。随即出现出现呼吸暂停，意识丧失，呼之不醒。面色青紫，心率未闻及。,病史摘要,即刻启动抢救程序，予面罩吸氧，心肺复苏，胸外
4、按压，心电监护，建立静脉通道，予地塞米松、氨茶碱、氢化可的松应用，通知麻醉科到场，气管插管，正压通气，肾上腺素、多巴胺、阿拉明应用，心率逐渐恢复，BP95/32mmhg。予呼吸机持续正压通气并胸外按压。予低分子肝素4100单位皮下注射，肝素50mg静注。,辅 助 检 查,即刻测毛糖9.8mmol/L。 9:12血常规:WBC 11.60*109/L N 46.20% Hb 111g/L PLT 182*109/L 肝肾功能：ALT 401u/l AST 398u/l TBA 2.3umol/L GLU 15.53mmol/L Scr102 umol/L 血电解质：K+ 3.44umol/L ，
5、 Na+ 141mmol/L，Cl 103mmol/L PT 16.3s， APTT 42.5s ，纤维蛋白原 3.69g/L； D二聚体：16ug/ml，FDP：3P试验（-）。 9:17EKG(床边)：心率144次/分，房性心动过速，显著ST压低（可能是心内膜下心肌损伤），T波异常（可能是下壁心肌缺血）， 9:25血气分析：PH6.93 PCO2115mmHg，PO299mmHg。 9:48血气分析：PH7.03 PCO2 91mmHg，PO2 85mmHg，HCO3 24.0mmol/L，BE -8.0mmol/L ，,诊断考虑： G1P1，孕39+3周，LOT，胎膜早破，足月难产，急性
6、肺栓塞？急性呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，低钾血症。,病史摘要,治疗： 继续维持机械通气，多巴胺维持循环稳定，继续维持水电解质平衡，碳酸氢钠纠正酸中毒，奥美拉唑预防应激性溃疡，脑复苏后处理。,鉴别诊断,一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五 胸膜炎 六、支气管哮喘 七、肺不张 八、急性心肌梗死 九、高通气综合征（焦虑症）,治疗,1.一般治疗：绝对随卧床休息，高浓度吸氧。 2. 地塞米松，氨茶碱，氢化可的松； 3.抗凝：肝素等； 4.脑复苏后处理（甘露醇125ml，q6h，静滴，头部降温，速尿10mg，q6h，静滴）； 5.机械通气（镇静，肌松）； 6.循环支持。,定义,肺栓塞
7、（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞。,定义,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。 以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。 PE发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。尽管近年来对肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高，但由于其症状不典型、发病急、猝死者多，临床误诊率仍高达80%左右 。,定义,深静脉血栓形成（deep venous
8、thrombosis，DVT） 某一条深静脉中出现血凝块，血液正常流动受阻，一般发生于下肢深静脉，如腘静脉，股静脉等。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 包括DVT及PTE，两者系VTE在不同部位、不同阶 段的表现。,肺栓塞的高危因素,血液高凝状态、血流缓慢或者血管受到损伤的情况都容易发生静脉血栓，比如40岁以上、肥胖、高血脂、外伤、手术、长时间卧床或肢体活动不利、口服避孕药、妊娠、下肢静脉曲张肿瘤、心肌梗死、心力衰竭等，具有这些情况的、人容易患肺栓塞。近年来，不少年轻人长时间坐在电脑前，下肢不活动，也容易发生血栓。,肺栓塞的临床表现,肺循环障碍 呼吸功能
9、障碍,肺栓塞临床表现,肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。 既往无心肺疾患的肺栓塞患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。 无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到肺栓塞的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状。 胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见临床表现。 有些患者表现为心绞痛样胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。 体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等)，右室负荷增
10、加体征(颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性)，部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。 下肢深静脉血栓是肺栓塞的标志。,肺栓塞分型,肺栓塞可分为三种类型： 1）大块肺栓塞，栓塞两个肺叶或以上，临床上有休克 或低血压，可猝死，须及时抢救 2）次大块肺栓塞，右室功能不全，无血流动力学紊乱 3）非大块肺栓塞，无血流动力学紊乱和右心功能不全预后较好。,动脉血气分析,动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症(反射性过度通气所致)和肺泡-动脉血氧分压差增大 。但确诊肺栓塞的患者，超过20%的患者动脉血氧分压正常，15%20%肺泡-动脉氧分压差正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义，但血气分析正常不能排除肺栓塞。
11、,肺栓塞心电图改变,肺栓塞常见的心电图改变包括：窦性心动过速，当有肺动脉及右心压力升高时，可出现1V3导联波倒置和ST段异常、T征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏及顺钟向转位等。下肢深静脉超声检查对PTE有重要提示意义。,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 血流缓慢，高凝状态，血管内皮损伤是DVT形成的三大因素。 对于与此相关高危因素的患者应积极预防和早期识别 剖宫产术后发生率明显高于阴道分娩 D-二聚体 彩色多普勒超声 血栓弹性图（TEG）,剖宫产术后发生肺栓塞的诱因,高凝状态，凝血因子浓度增加
12、，抗凝血因子水平下降，血小板激活增加，胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物。 增大的子宫压迫，盆腔充血，导致静脉血流淤滞。 手术对局部组织的损伤。 术后卧床肌肉泵功能作用消失，血流缓慢。 手术创伤修复，凝血功能增强。 术后活动减少，易发生下肢静脉炎和静脉血栓。 临产后行剖宫产手术，使机体抵抗力下降，极易发生感染形成血栓。,高危因素,妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病，子痫前期 妊娠期糖尿病 妊娠合并结缔组织疾病 复发性流产史，死胎 多胎 经产妇 肥胖 家族遗传血栓形成倾向,预防,肺动脉栓塞是剖宫产术后的一种严重的并发症，该病病情凶险、复杂，病死率高，应加强多学科合作，才能从根本上降低本病的病死率，肺栓塞
13、的预防及早期诊断处理十分重要。,预防,鼓励、帮助产妇下床活动，有利于防止血栓形成， 卧床病人，按摩下肢、足部，促进血液循环。 保持大便通畅，防止用力大便时引起栓子脱落。 手术后静滴低分子右旋糖酐，降低血液黏稠度，防止血栓形成。 出现一侧下肢肿胀、疼痛，应高度怀疑静脉血栓形成，患者应卧床休息，抬高患肢，局部湿敷或局部理疗，消除炎症，大剂量应用广谱抗生素控制感染，必要时给予抗凝及溶栓治疗。,讨 论,产后肺栓塞可以溶栓吗？,讨 论,孕期溶栓的适应症和禁忌症是什么？,讨 论,产后肺栓塞如何抗凝治疗？开始和停止的时间如何掌握？,讨 论,产后合并肺栓塞后需要卧床多久？,讨 论,产后肺栓塞的发病率是多少？,
14、1.3周内有手术史的是溶栓的禁忌症； 对于即刻有生命危险的高危肺栓塞病人来说，所有的溶栓禁忌症都是相对的。,1.溶栓治疗 溶栓指征：大面积PTE在2周内 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,2.维生素K拮抗剂可以通过胎盘，与前三个月的胚胎疾病有关，后三个月应用也可引起致命的或非致命的出血和胎盘早剥。华法林应用与妊娠期中枢神经系统异常有关，建议在中期可疑小心使用华法林。分娩过程中需要特别小心，分娩时不能使用溶栓剂，除非患者濒临死亡而又不能立即进行外科手术。,3.抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。（正常值的1.52.5倍），首次注射后4-6小时应测一次APTT值，然后每次剂量调整后3h测一次，或者一天一次当达到目标治疗剂量时。,3.分娩后，维生素K拮抗剂可疑取代肝素的抗凝作用。抗凝治疗至少应该持续至分娩后3个月，母乳喂养的母亲也可使用维生素K拮抗剂。,4.一旦发现肺栓塞绝对卧床，直至溶栓治疗有效后。,5.妊娠时PE的发病率是1/10001/3000之间，在发达国家，PE是产妇死亡的主要原因。产后期PE的危险率更高，尤其是剖宫产术后。,
