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1、足踝功能解剖及手术入路 北京积水潭医院创伤骨科 龚晓峰 13910904146 08/03/2009 内容提要 步态周期 足弓 关节生物力学 韧带 特殊结构 手术入路 步态周期步态周期 步态周期步态周期 身体重心上下移动 步态周期步态周期 身体重心外移曲线 Saunders JB, Inman VT, Eberhart HD: J Bone Joint Surg Am 35:552, 1953 骨骼 跗骨 7块 近侧组 距骨+跟骨 中间组 舟骨 远侧组 骰骨+3楔骨 跖骨 5块 趾骨 14块 关节 踝关节 跗骨间关节 距下关节 跗横关节（距跟舟+跟骰关节） 舟楔关节+楔骨间关节（活动度可忽略）
2、 跖跗关节 跖趾关节 趾间关节 足踝关节活动 足弓 纵弓 内侧纵弓（高） 外侧纵弓（低） 横弓 足弓相关肌肉/韧带 跟舟足底韧带+跟骰足底韧带+足底长韧带+跖筋膜 胫前肌 VS 腓骨长肌 胫后肌 VS 腓骨短肌和第三腓骨肌 足底长短韧带 由深到浅 足底短韧带（足 底跟骰韧带） 腓骨长肌腱 足底长韧带 PTT（前束） 前束最大，是肌腱的 主要延续部分 止于舟骨结节（1）、 舟骨内侧楔骨关节下 关节囊、内侧楔骨下 方（2） PTT（中束） 中束止于中外侧楔骨、 骰骨、二到五跖骨基底 （跖骨扩展部） 1 中间楔骨 2 外侧楔骨 3 骰骨 4-6 跖骨扩张部 跖筋膜 跖筋膜牵拉-足弓抬高-跟骨内翻-小
3、腿外旋 跖筋膜 起于跟骨结节，止于足趾跖侧皮肤和近节趾骨基底 足趾被动背伸时跖筋膜紧张，卷扬机机制增加足弓高度 维持内侧弓：骨性结构，中足关节和跖跗关节的下关节囊 韧带，胫后肌腱，跖筋膜 跖筋膜 离地相MTP背伸，跖筋膜跟骨结节处产生 巨大张力 三头肌收缩、前足承受更大负荷。身体加 速下移增加20%地面反作用力 跖筋膜在站立相和足趾离地相受力集中， MTP关节和跖筋膜止点受力增加，损伤风 险加大 跗管 支持带 屈肌支持带 跗管 支持带 腓骨肌支持带 伸肌支持带 足内在肌 背侧趾短伸肌 足底4层 踇外展肌+趾短屈肌+小趾外展肌 足底方肌+蚓状肌+（FHL/FDL） 踇短屈肌+踇内收肌+小趾短屈肌
4、 背侧骨间肌4块+足底骨间肌3块+（TP/FL） 足底骨间肌（plantar interossei adduct PAD） 足背骨间肌（dorsal interossei abduct DAB） 人类进化踇内收肌/踇外展肌单纯稳定跖趾关节力线、内收 外展功能丧失 踇长屈肌+踇短屈肌推进期承重力 各时段踝关节活动 踝关节轴线 踝关节轴线 小腿固定 跖屈-足内旋 背伸-足外旋 足固定 跖屈-小腿内旋 背伸-小腿外旋 地面反作用力（压力中心） 踇外翻跖骨痛 跖骨头下方基本不负重/步态异常 第一跖骨截肢术后 压力中心外移 正常 跖骨头下方负重时间较长 踝关节压缩力 最大可达正常体重4.5倍（全踝关节置
5、换术后松动原 因） Stauffer RN, Chao EYS, Brewster RC: Clin Orthop 127:189, 1977 距下关节（单轴关节） 足离地-小腿外旋-跟骨内翻-足内侧抬高-足外侧下沉 足触地-小腿内旋-跟骨外翻-足内侧下沉-足外侧抬高 小腿内旋、跟骨外翻、足跟/足外侧/跖骨头负重 小腿外旋、跟骨内翻、足弓隆起、跖骨头/足趾负重 距下关节活动对跗横关节的影响 距下关节内翻屈曲、内收、 旋后两轴交叉锁定 限制活动稳定平台（推进前 移） 距下关节外翻伸直、外展、 旋前两轴平行活动有弹 性吸收冲力（触地负重） Sarrafian SK: Anatomy of the
6、Foot and Ankle. Philadelphia, JB Lippincott, 1983, p 391. 斜行跖趾关节距下关节旋后力小腿竖直 步态周期足踝运动 足跟触地-距下关节塌陷外翻-小腿内旋-中 跗关节解锁-足弓弹性-能量吸收 对侧肢体摆动-骨盆前移-站立腿外旋-距下 关节内翻-中跗关节锁定-足变牢固-躯体前 进 不同阶段的肌肉和关节功能 第一阶段从足跟触地到足放平，其特点是接受冲击力使足的速度减 慢。在足跟触地时，踝关节跖屈。触地之后随着身体动量的持续前 移，踝关节迅速背伸。前间室内肌肉的主动偏心性收缩使足在滚动 变平的同时减速。在站立相最初15%的时间内，距下关节持续外翻
7、的同时还会伴有踝关节背伸和胫骨内旋。距下关节外翻能使距舟关 节和跟骰关节轴平行，这样能增加中足的活动度以吸收冲击力。 第二阶段是在身体重心前移超出足部时，足在逐渐承担更多体重的 同时，将此力量转移为向前的运动。小腿后间室内肌肉的偏心性收 缩能使胫骨减速，这样能稳定中足和踝关节。踝关节逐渐背伸并在 足跟抬起后达到最大背伸角度。对侧肢体的摆动能使胫骨外旋。胫 骨旋转、踝关节背伸和跖筋膜拉紧活动的偶联使距下关节逐渐出现 内翻。胫后肌和跟腱的收缩同样也能使距下关节内翻，这样使得距 舟关节和跟骰关节的轴线相互交叉。从而锁定中足为推进期提供一 个稳定的平台。 在第三个阶段，踝关节逐渐主动跖屈。后侧肌肉收缩
8、并推动身体前 移。由于跖屈肌和胫后肌的收缩，距下关节继续内翻。通过卷扬机 机制，跖筋膜被拉紧而使足弓抬高，使距下关节内翻进一步稳定中 足关节，为推进期能量的有效转移创造一个坚固的杠杆。 距骨形态-内外侧副韧带 距骨内侧为点/外侧为面 内侧韧带单束即可 外侧韧带需多束 浅层（前丘） 前-胫舟（舟骨） 中-胫跟（载距突）-足外展 后-胫距 深层（丘间沟/后丘） 前胫距（MRI 16%缺如） 后胫距（最厚、恒定 ） 抗背伸位外旋 踝关节内侧韧带 Rasmussen：被动外展损伤顺序：浅层（胫跟束），深层断裂 踝关节前向不稳定：外侧韧带作用内侧韧带作用 踝关节外侧韧带 前距腓 跟腓 后距腓 跟腓韧带与
9、距下关节轴线平行 踝关节屈曲-前距腓韧带 踝关节背伸-跟腓韧带 前距腓韧带/跟腓韧带夹角 过大时在某范围内二者均不发挥作用，出现外侧 副韧带松弛症状 背伸位 跟腓韧带无不稳定 屈曲位 前距腓韧带不稳定 前距腓韧带损伤时前抽屉试验(+) 屈曲位无韧带不稳定 背伸位跟腓韧带不稳定 背伸位/屈曲位/前向均不稳定 外侧韧带全部破坏 外侧副韧带损伤顺序 骰骨周围韧带 跗骨窦/管韧带 跖屈肌跖屈肌相对力矩相对力矩 比目鱼肌29.9 腓肠肌（内侧头）13.7 腓肠肌（外侧头）5.5 跖长屈肌1.8 踇长屈肌3.6 胫后肌5.5 腓骨长肌5.5 腓骨短肌2.6 合力69.0 背伸肌背伸肌相对力矩相对力矩 胫前
10、肌5.6 趾长伸肌1.7 踇长伸肌1.2 第三腓骨肌0.9 合力9.4 外翻肌外翻肌力矩力矩 腓骨长肌5.5 腓骨短肌2.6 趾长伸肌1.7 踇长伸肌1.2 第三腓骨肌0.9 合力11.9 内翻肌内翻肌力矩力矩 三头肌49.1 胫后肌6.4 踇长屈肌3.6 跖长屈肌1.8 合力60.9 肌力平衡中枢神经系统（CNS）平衡作用 CNS疾患-肌力不平衡跖屈内翻畸形（马蹄足） 肌腱移位的基本原则 同象限、同力矩、同时相、同等长肌 跖行足是肌腱移位的基础（肌腱延长/挛缩松解/关节融 合） 足臼（acetabulum pedis ） 骨性结构 舟骨后关节面（1） 跟骨前关节面（2） 跟骨中关节面（3）
11、韧带结构 跟舟足底韧带（6） 跟舟上内韧带（5） 跟舟外侧韧带（双歧 韧带的跟舟束） （7） Lisfranc韧带 Roman弓 第2跖骨凹的意义 Lisfranc关节的基座、增加稳定性 Lisfranc损伤时多有第2跖骨基底撕脱骨折 此凹陷过浅时容易发生Lisfranc损伤 1stMTP 踇短屈肌-籽骨复合体 踇短屈肌-籽骨复合体参与承重 第一跖骨头跖侧中间嵴维持籽骨位置 稳定结构：跖骨间韧带和籽骨间韧带 足底脂肪垫 足跟受力 触地110%体重 跑步250%体重 行走5 kg/cm2 U形密闭结构/脂肪球/横斜 行弹力纤维/蜂窝状纤维弹 性间隔-后足缓冲作用 40岁-退化-保护作用 动脉 胫
12、后动脉 足底内侧动脉 足底外侧外侧动脉 足底深弓 小趾足底外侧动脉 跖骨足底动脉 4根 穿动脉 3根 跖骨背侧动脉 4根 小趾足背外侧动脉 足背动脉 足底深动脉 跗骨内+外侧动脉 弓形动脉 第1跖骨背侧动脉 静脉 深静脉 动脉的伴行静脉 浅静脉 足背弓 内侧弓 外侧弓 大隐静脉 小隐静脉 神经 胫神经 腓肠神经（小趾外背侧） 跟骨内侧神经（足跟） 足底内侧内侧神经（踇外展肌+趾短屈肌+第1蚓状肌+31/2趾） 足底外侧神经（除腓深神经和足底内N的内在肌+11/2趾） 深支+浅支 腓总神经 腓深神经 趾短伸肌+第1、2背侧骨间肌 第1趾蹼 腓浅神经 隐神经（踝内侧） 足踝手术入路 踝前正中入路
13、踝前外侧入路 跟腱内侧入路 跟骨延长外侧入路 Ollier入路 踝前正中入路 踝前正中入路 踝前外侧入路 踝前外侧入路 急性跟腱断裂 跟腱内侧入路 跟腱解剖学特点 腱周组织包裹，没有滑膜 跟骨内血管（远端）+肌肉内血管（近端） 止点近端2-6cm部分血供相对较差 远端6cm，肌腱扭转90，腓肠肌向外、比 目鱼肌向内（二者作用不同） 血供少-炎症反应轻 腱周组织-易发炎症 跟腱受力可达体重10倍（2000-7000 N） 跟骨外侧延长入路 后足外侧有三根恒定的动脉 跟骨外侧动脉/腓骨后动脉（腓动脉分支）LCA 外踝动脉（胫前动脉分支）LMA 跗骨外侧动脉（足背动脉分支）LTA LCA与LMA吻合、向远端再与LTA吻合 三者与足底血管之间没有吻合 Borrelli, Joseph Jr; Lashgari, Cyrus.Vascularity of the Lateral Calcaneal Flap: A Cadaveric Injection Study. Journal of Orthopaedic Trauma. 13(2):73-77, February 1999. 逆行腓肠神经血管皮瓣 逆行腓肠神经血管皮瓣 Ollier入路 Ollier入路 谢谢
