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1、综述产后大出血的原因及处理办法【摘要】 产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，据我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%3%，胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。【关键词】 产后出血 原因 预防 护理产后出血：产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因,特别是在非洲和亚洲的发展中国家,常占孕产妇死亡原因的第1位。产后出血在世界范围内的发生率是10.5%,死亡率为1%,每年引起132000例产妇死亡。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在边远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕产妇死亡率,减少
2、和有效处理产后出血至关重要。对于产后出血防治的研究从来都是产科领域的一项重要课题,近年来对于产后出血的定义,产后出血常见原因胎盘粘连的诊断与处理以及大量产后出血的输血治疗有了一些新的进展,现介绍如下。胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际
3、发病率更高。但临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的估计变得更加困难。致使产后出血定义对于临床的处理并没有太多的帮助,有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。有的学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。为了使临床的指标和客观的指标结合起来,有学者提出患者出现了低血容量的症状(头晕、眼花、昏厥)或体征(低血压、心动过速
4、、少尿)时的失血量来定义产后出血。但这样定义也存在局限性,当患者出现低血容量的症状体征时,失血量已达15%以上,如果这时才意识到产后出血开始处理,就会错过最佳的抢救时机。因此我们建议,还是应该重视传统定义中出血量500ml和1000ml的定义,如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理,特别是对有产后出血高危因素的患者。在患者出现低血容量的表现时,更要及时启动产后出血的应急预案,开始及时有效地处理。发病原因与发病机制：产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍
5、。四大原因可合并存在，也可以互为因果。 宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：1）全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血。2）产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子
6、宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现;面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫
7、无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出。 胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。1）胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果。2）胎盘
8、粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变。急产、产力过强，巨大儿。阴道手术助产。软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。凝血功能障碍常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引
9、起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。 子宫内翻少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。1 临床表现：产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而儿不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制病人生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严
10、密监测，对共风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。胎儿娩出后阴道多流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数：SI=0.51 3g（1500ml），血球压积：下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大
11、量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失血性休克分级标准见下表： 分级SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度)11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦虑,易激(中度)1-1.51500-2000 25-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度)1.5-22000 35-45%140极度下降40无尿昏睡根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。
12、（一）子宫收缩乏力 胎盘娩出后，子宫体肌纤维收缩无力，表现为阴道阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。及时去除病因，按摩子宫或应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道出血量减少。子宫下段收缩力差导致产后出血，常见于前置胎盘或胎盘低置状态的患者。即使胎盘完整剥离并顺利娩出，由于胎盘附着部位（子宫下段）肌纤维含量少，压迫止血效果差。表现为胎盘娩出后大量鲜血自阴道流出，查体时子宫体收缩好，软产道无裂伤，除外胎盘和凝血因素，检查胎盘胎膜时发现胎膜破口距胎盘边缘很近。（二）胎盘因素出血胎盘在胎儿娩出后10-15分钟内未娩出，并有大量阴
13、道流血，应考虑胎盘因素。胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。（三）软产道损伤性出血宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。（四）凝血功能障碍性出血宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。（五）子宫内翻性出血子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入休克状态。检查阴道口或阴道内可发现梨
14、形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，经验不足者有时误诊为粘膜下子宫肌瘤。 预防加强产前检查重视产前保健加强孕前及孕期保健。有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。教会孕妇自我监测技能（自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等）。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能，医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防
15、治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。 产程中识别产后出血高危因素产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。指导产妇适时正确使用腹压后，胎儿娩出时遵循原则，即胎儿娩出1分钟，胎肩娩出1分钟，胎体娩出1分钟。防止胎儿娩出过快，撕裂产道，保障子宫有收缩缩复过程。双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般15分钟为宜，掌握会阴侧切术的适应症及手术时机，接产操作要规范，防止软产道损伤，对有产后出血史（如人工流产史、多产史、双胎、巨大胎儿、羊水过多等产程延长的因素）可能造成子宫收缩乏力及胎盘粘连的产妇，产前应鉴定血型，备血，并保证静脉通路的通畅。
