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1、2015年柳州市进一步改善医疗服务行动计划专项工作督导检查(医院感染管理)受检医院： 检 查 者： 二一六年 月 日 项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准扣分内容责任科室一、组织管理、制度建设50分1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。(40分)101-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职人员各1人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。感控科51-1-2
2、实际开放床位100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理(包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人)。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。感控科101-1-4实际开放床位100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，实际开放床
3、位200张的医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员，实际开放床位200张的医院配备专职人员2人；实际开放床位100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院感控科为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣3分/项。感控科151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作
4、及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣10分，未制定切合实际的规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项感控科101-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1
5、-9对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣3分，对发现的问题没有整改扣5分。感控科及各临床科室1-2相关职能部门配合。(10分)101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-4检验
6、部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6设备科落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。感控科牵头，其他相关职能部门配合二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。(20分)52-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书(工作满1年)。查看培训证明材料有
7、专职人员未经过培训扣5分所占比例。感控科102-1-2制定有年度培训计划，三级医院(含综合、专科)院感科负责人每年至少有一次省级(含省级)以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级(含省级)以上的培训或学术交流活动。查看培训计划、培训记录询问专职人员无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训1次/年扣5分，专职人员培训周期2次/4年扣2分/人。感控科52-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。每年参加各种形式的相关专业学术活动16学时扣2分/人。感控科2-2全院医务人员掌握医院感染相关知识。(30分)32-2-1制定有年度培训计划。查看培训计划、培训记录无年度计划不
8、得分感控科52-2-2新职工(含进修、实习生)上岗培训不少于3学时。未开展岗前培训不得分少于3学时扣3分。感控科62-2-3开展各种形式(集中讲座、科室组织学习、看录像等)医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于2次。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣2分。感控科62-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。未开展针对性的培训扣2分/工种。感控科52-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。未进行评价扣1分/次。感控科52-2-6年终有培训总结。无年度总结不得分感控科三、监测、报告与反馈150分3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合
9、性监测。有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范(/312-2009)开展监测工作并记录。(90分)503-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合医院感染监测规范要求。3-1-3有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范(/312-2009)开展监测工作并记录。3-1-4科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处
10、理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。查看近1年医院感染监测计划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等未开展监测不得分无监测计划扣5分，监测方法不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。感控科103-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用医院感染监控管理系统(北京版)，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。感控科203-1-9医院感染管理组织定期
11、(至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期(至少每季度)发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣10分/项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣5分。感控科103-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。现
12、场查看医院信息系统无任何医院感染监测功能的不得分感控科3-2开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。(50分)103-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件相关证件不符合要求的扣5分/种设备科203-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2009的要求：3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手术室等部门的监测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分灭菌监测不完整扣2分/处。供应室手术室53
13、-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。查看1次可疑流行或暴发事件处理材料流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与项目不得分供应室103-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6设备科对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。查看使用科室的消毒药械监测记录及使用情况查看设备科等主管
14、部门对消毒药械的监管记录未定期监测扣2分/项；怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，未增加监测频率与内容扣10分；无主管部门的监管记录扣5分/项。各临床科室、设备科53-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点。3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10各项监测应符合卫生部2010年版血液净化操作规程的相关要求。查看近3个月相关监测资料未定期监测扣1分/月；疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣5分。内三科血透室3-3开展必要的环境卫生学监测。(10分)103-3-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。查看近1年环境卫生学监测资料查看1次可疑流行或暴发事件处理材料未开展必要的环境卫生学监测不得分当怀疑流行或暴发与环境卫
