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1、快速型房颤患者的麻醉处理广西钦州市 医院麻醉科 重症医学科 生龙活虎 病例一、患者，男性，79岁。因“转移性右下腹痛3天”入院。既往“高血压”病史十多年，规则服用降压药（具体不详），平素血压控制可；“房颤”病史多年，未予治疗。查体：急性痛苦貌，颈软，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，心率170180次/分，心律绝对不齐，未及病理性杂音，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。实验室检查：白细胞1.1万，PT、APTT均显著延长，血糖、电解质正常。无胸片、心电图。临床诊断：急性阑尾炎，穿孔可能，房颤。拟急诊行阑尾切除术。麻醉及手术：0点患者入室，血压145/96mmHg，SPO2
2、 9394%，心电图示快速型房颤，心室率170180bmp。麻醉选择：全麻。麻醉诱导前予西地兰针0.2mg缓慢静脉推注。诱导：依托咪酯14mg，芬太尼0.15mg，爱可松40mg.。气管插管后，七氟醚23%，AIR/O2：0.5/0.5吸入维持麻醉，艾司洛尔0.1稀释至20ml，微泵5ml/h，控制心室率120140bmp，血压108140/6596mmHg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管。测CVP为14cmH2O，予缓慢输液。0：40，手术开始，术中见阑尾化脓、穿孔，吸引出脓液约100ml。约40分钟后，手术结束，关闭七氟醚，高流量吸纯氧。总共输入胶体液300ml，晶体液500ml
3、，尿量约50ml。测CVP约20 cmH2O。予西地兰0.2mg，速尿4mg，新斯的明1mg。血压逐渐上升，高至180/115mmHg，心率增快至160170bmp。1：30呼吸恢复，潮气量100180ml，呼吸频率20bmp，呼未CO2 5660mmHg，SPO2不能维持，予手控辅助呼吸。测CVP高达30 cmH2O。此时尿量约150ml。听诊两肺湿啰音，下肺为著，气管内吸引未见粉红色泡沫痰。予停用艾司洛尔，速尿4mg，咪唑安定1.5mg。1：45，尿量增多至400ml，CVP20 cmH2O，两肺湿啰音明显减少，纯氧吸入，手控辅助呼吸。2：00，尿量550ml，CVP18 cmH2O。予带
4、管送ICU。病例二、患者女,64岁,阵发性房颤30年,在劳累饥饿情绪激动时诱发,每次发作时持续40-60分钟,吸氧或休息后自动缓解,平日无药物治疗,今拟在全麻下行LC术,术前检查心脏彩超示左心稍扩大,未发现附壁血栓,查体及实验室检查无明显异常,闭气实验10秒,平日日常活动无困难.该患者麻醉有何特殊及术中注意事项？此病人麻醉有点麻烦！二尖瓣狭窄（MS）：常由风心病引起, 常伴有充血性心衰。左房压慢性升高是造成肺充血和肺动脉高压的原因。多普勒超声心动图是常用的诊断方法。MS患者常伴发慢性房颤并服地高辛控制心率。心动过速可导致左房压升高和肺水肿。严重MS和肺动脉高压患者，必须增加全身血管阻力以保证心
5、室冠状动脉充分灌注所需的主动脉舒张压。二尖瓣关闭不全(MR) 常见原因是缺血引起的乳头肌损害、腱索断裂或瓣叶细菌感染；造成慢性MR的常见原因是进行性二尖瓣脱垂或风心病。两种情况左房压都升高，造成肺动脉高压和充血性心衰。MR患者常伴有慢性房颤需要服地高辛控制心率。处理的关键是降低全身血管阻力。吸入性麻醉剂对心肌有抑制作用, 应用时应慎重。如果麻醉深度不足, 手术刺激可导致全身血管阻力明显增高。 此病人麻醉管理的目标：是维持窦性心律，保证足够的血容量，避免体循环血管阻力下降。高碳酸血症和低温可使已经增高的肺循环阻力更趋恶化。 麻醉选择：还是全麻比较安全，比较容易调控血流动力学；也不用担心呼吸。虽然
6、硬膜外麻醉对肺动脉高压有一定的好处，但是此病人二尖瓣口面积才0.9平方厘米，且伴有中度返流，硬膜外麻醉后出现前后负荷同时下降的，而且对心率也有影响，处理上比较困难。 入院前病人可以做日常家务,慢速行走1公里左右需休息十几分、现心室率控制在90次分，化验基本正常，肺功能正常情况还没有想象的那么糟，应该可以难受手术。不过为了安全起见，还是进腹做好一点。LC可以增加腹内压，间接增加胸内压；CO2气腹后血内的CO2分压增高形成高碳酸血症，气腹后外周血管阻力明显增加等都可以加剧肺动脉高压。（麻醉手术风险大增） 有条件的话麻醉中最好做有创监测，比较容易控制血流动力学，指导补液。术中可以考虑应用硝酸甘油或硝
7、普钠降低肺动脉高压。诱导期还是慎用硝甘和爱洛，因为麻醉药对心率和血压都有一定的抑制作用，以免硝甘、爱洛和麻醉出现协同效应，出现血压、心率剧降。病例三女，70岁，94kg,因股动脉栓塞急诊入院，拟在硬膜外麻醉下行股动脉取栓术。既往有高血压和冠心病史10余年，心房纤颤史3年。术前用药苯巴比妥0.1g,那东莨菪碱0.3mg肌注。入室血190/110mmHg,ECG是心房纤颤，心室率100-110bpm,腰2-3间隙硬膜外穿刺、置管顺利，分次注入2%利多卡因18ml，麻醉效果满意，阻滞平面胸8-骶2!。手术开始后，血压、心室率逐渐下降，在血压降至115/75mmHg时，心室率从60-90次/分迅速降至
8、38次-39次/分，并恢复为窦性心律，立刻经注阿托品0.5mg，麻黄素10mg;，心率恢复至60次/分，保持为窦性心律，血压回升至135 /80mmHg;。病人安静，呼吸平稳，面罩吸氧5升/分，无任何不适症状，顺利完成手术。3天后ECG示又转为心房纤颤,1周后出院。讨论:心房纤颤是以心电图特征为定义的“不规则的、紊乱的、心房电活动”。心房纤颤发生与发展的最强预测因素有扩张性心肌病及伴随的心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压、心肌梗死和高龄!联合制定的指南将心房纤颤分为三类：阵发性心房纤颤、持续性心房纤和永久性心房纤颤。阵发性心房纤颤是指能够自行中止的心房纤颤，它可能在很长一段时间内维持阵发性发作，但通
9、常是在24-48h内中。如果未给予治疗，几乎所有的阵发性心房纤颤在6 天内自然转复，极为罕见的是超过6 天的心房纤颤还可以自然转复。持续性心房纤颤是指不能自行中止但可以转复为窦性心律的心房纤颤，心律转复的主要方法有药物复律和电击复律两种。永久性心房纤颤是指既不能自行中止也不能转复为窦性心律的心房纤颤。超过1年的心房纤颤即使药物复律大多数也很难成功转复，而该病人已有3年心房纤颤病史，在术中未采取任何传统转律措施心房纤颤就自动停止并转为窦性心律，其原因可能是：1、麻醉消除了疼痛和焦虑，降低交感神经张力，减少儿茶酚按分泌，增加了神经电生理的稳定性，最终调节紊乱的心律；硬膜外麻醉使交感神经阻滞，外周血
10、管扩张，外周阻力降低和回心血量减少，从而减轻心脏前、后负荷；2、术中面罩吸氧，有利于增加心肌供氧；从硬膜外少量吸收入血的利多卡因增加心肌细胞膜的稳定性。病例四、患者,男,66岁,因贲门癌入院,拟行开胸全胃切除术，有心衰史，长期服用地高辛0.125mg/d，心率bpm,心电图提示房颤，度房室传导阻滞，st波改变，心超提示二尖瓣，三尖瓣轻度反流，其他无异常，该患者术前是否要停地高辛，再查动态心电图，术中如果心率心衰过快，如何处理，术中注意什么？1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、治疗经过、目前心功能状况等，是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能状况，如体力活动是否受限？2， 进一步完善检
11、查：心电图提示房颤心脏彩超有没有提示心房有血栓？（如有，手术中有脱落造成致命栓塞的危险），射血分数EF多少？二度房室传导阻滞是哪型（如是二型备临时起搏器）？有没有拍胸片，心胸比例多少？ 长期服用地高辛有没有检查血钾？3，患者有心衰史、行开胸全胃切除术、房颤心律、二度传导阻滞，属高风险病人的麻醉，一定要做好术前准备，特别是心功能的改善。4，麻醉的诱导和维持以麻醉性镇痛为主+肌肉松弛剂（维库、卡肌宁）+咪唑（笑气或七氟醚吸入），力求血流动力学的稳定 。5、术中控制室性心率，不能过快，可以用西地兰。液体要控制好，以免加重心脏负担6.房颤怎么诊断二度房室传导阻制滞？ 在相当长的时期内,把房颤时出现的心
12、室长间歇看作是合并2度房室传导阻滞的结果，并制定出如下标准：1、连续10个f波未下传心室，重复出现3次以上者；2、平均心室率小于50次；3、长R-R间歇=1500ms，且出现3次以上者；4、交界性或室性逸搏出现3次以上者。符合的条件越多，诊断的可靠性越大。近年有学者通过holter发现房颤合并的心室长间歇不一定就是2度AB的表现，因此应在房颤的诊断中废除合并2度AB的诊断。但多数学者认为房颤合并2度AB确实存在，只是在诊断上存在一定困难，但是凡出现下列情形之一的，均可作出诊断：1、窦性心率时持续性2度AB，发生房颤时心室率=2500ms的心室长间歇；3、房颤合并过缓的交界性逸搏、过缓的交界性逸
13、搏心率、过缓的室性逸搏、过缓的室性逸搏心率。对麻醉来讲，房颤合并2度AB是安装临时起搏器的指征。心房颤动的原因及伴发因素：高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、合并其它类型心律失常、其它可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。 心房颤动的表现：心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快；体力疲乏或者劳累；眩晕，头晕眼花或者昏倒；胸部不适、疼痛、压迫或者不舒服；气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；虽然一些病人可能没有任何症状，但危害(血栓栓塞并发症)仍然存在。 心房颤动的危害： 1.血栓形成与栓塞：房颤时心房丧
14、失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1左右，而在6075岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。 2.心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。 3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。 房颤病人的生活注意事项：戒烟；限制饮酒；限制或不用咖啡因；
15、一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药；谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒的药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。 房颤病人的麻醉要注意控制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家属有发生栓塞的可能性,以免发生问题后引起纠纷.房颤属于比较常见的心律失常,根据病因可以分为两种:A无器质性心脏病:又称为特发性房颤,有诱因.B有器质性心脏病:冠心病,风心病甲亢心肌病.等根据病程长短和治疗情况分为:A阵发性房颤:能够自行终止者B持续性房颤:不能自行终止者但经过治疗可以终止者.C永久性房颤:经治疗也不能终止的房颤.根据心室率情况分为:A 快房颤.B慢房颤.我们要处理的三个问题:控制心室率,复律,房颤血栓栓塞并发症快房颤治疗方案1伴心衰首选洋地黄2伴甲亢首选B-Block3伴慢阻肺首选-CCB慢房颤处理复律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID 1WEEK 200mg BID 1WEEK 200mg QD 1WEEK 在回到麻醉中来,如果是快速型房颤我们应当控制心室率,应当应用以上药物.治疗心律失常的三个原则:1对血流动力学影响轻微的,如房早或者室早,不需要特殊处理只要去除诱因就行了.2对血流动力学影响比较大的,要处理,如室上速,快速房颤
