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1、血液净化中心 陈少燕 2014年6月20日,维持性血液透析高血压的防治,主要内容,MHD高血压症状,MHD高血压与人工肾,MHD高血压特点及病因,MHD:维持性透析,MHD高血压的治疗,什么是高血压,高血压：体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。 常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。,高血压就在你我身边,我国高血压病患者已达1.6亿，每年增加300多万人； 在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者 ； 超过80% ESRD 患者开始血透前已出现高血压, 大多数血透后仍未能控制血压。,0,2000,4000,6000,8000,10000,120
2、00,1959年,2002年,发病率,1979年,1991年,患病人数,万人,14000,叶任高, 沈清瑞主编. 肾脏病诊断与治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 1994 545 632,ESRD:终末期肾病,有哪些原因可导致MHD高血压?,基因因素; 地理-气候的影响; 体内水分过多; 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致体内水分增多; 尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）; 使用促红素矫正贫血; PTH增高; 内皮素依赖性血管扩张受损; 盐的摄入/透析液盐浓度; 透析处方;,原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切,这些因素是可以纠正的!,RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统 ADMA:
3、非对称性二甲基精氨酸 PTH:甲状旁腺激素,为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？,？,血液透析只能透出小分子的毒素,中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压,哪些毒素？,怎么办？,你知道吗？高PTH是MHD高血压的原因之一,尿毒症患者异常升高的iPTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。 PTH（甲状旁腺激素）还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。,iPTH：免疫活性甲状旁腺激素,使用EPO也可导致高血压,EPO相关性高血压发生率为20%； 血压可升高10mmHg； 大多发生于治疗的前3个月； 易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正
4、者；,EPO:促红细胞生成素 Hct：红细胞比积,血管舒张功能异常,舒张血管物质产生不足,过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化,MHD高血压的其他因素,ET: 内皮素 NO：一氧化氮,总之，影响血压的因素是多方面的。 经充分透析水分清除充分的情况下，仍不能有效控制高血压的患者，此时应注意有无其他因素的影响如：血浆PTH、PRA、ADMA增高、应用EPO等。,怎么办？-寻求MHD患者高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。,PTH:甲状旁腺素 PRA:肾素 ADMA:非对称性二甲基精氨酸 EPO:促红细胞生成素,主要内容,MHD高血压症状,MHD高血压与人工肾,MHD高血压特
5、点及病因,MHD:维持性透析,MHD高血压的治疗,高血压的症状复杂多样,症状：部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。部分患者出现并发症才被发现。,A2:主动脉瓣区第二音 SM:收缩期杂音 LV:左心室,心血管疾病,卒中,高血压是个多系统病,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,高血压性视网膜病变,GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率,MHD高血压患者都具有极高危心血管风险,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 SBP:收缩压 DBP:舒张压,依据血压
6、水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,2007欧洲高血压指南,10年内心血管 事件发生率：小于15为低危，1520为中危；2030为高危；大于30为极高危。,高血压久了，心肌肥厚了,心脏负担加重,心脏收缩力度代偿性增大,心肌 细胞增生 排列紊乱 纤维增加,心肌肥厚,高血压导致的心肌肥厚,高血压造成的器管损害,致密的肾盂,X线影像,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化出血,脑出血,高血压,卒中,35-40%,心肌梗塞,心衰,43%,20-25%,血压,
7、控制,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,降压治疗可以给你带来,高血压如何诊断,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg 如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧,你还需做哪些检查,一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。,主要内容,MHD高血压症状,MHD高血压与人工肾,MHD高血压特点及病因,MHD:维持性透析,MHD高血压的治疗,MHD高血压的治疗改善生活行为,戒焦躁、戒烟酒,控制水的摄入,限制钠盐摄入,控制磷的摄入,保持合理的营养状态,控制钾的摄入,2
8、5,控制水的入量。2次透析之间体重不超过3kg，所用饮水的器具 及餐具测定容量，固定使用。 坚持低盐饮食，每天可进食盐3g或更少； 对于使用EPO的患者应定期监测Hb、Hct。观察患者的口唇、指 甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。 保持心情舒畅，部分患者血压可稳定下降；,你知道了吗 ?,Hb：血色素 Hct：红细胞压积,1.保持适当的能量摄入；给予30-35 千卡/kg 以上的热量。 2.保持适当的蛋白质的摄入；一般透析病人每天每公斤标 准体重的蛋白质摄入量为1.0克左右。,饮食营养治疗原则-吃出健康来,1、进食高生物价蛋白质及不飽和脂肪酸的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼，限
9、制利用率低的低生物价蛋白质，如豆制品、坚果、豆类。 2、限制含钾高的食物，如鸡精、浓肉汤、巧克力、可可、咖啡、茶、运动饮料，高钾水果如杨桃、香蕉、柳橙、桔子、枇杷、硬柿、果脯等。 3、限制含磷高的食物:坚果、茶叶、虾米、芝麻酱、全谷类。多食用相对含磷低的食物:新鲜蔬菜、新鲜牛乳、鸡肉、鸡蛋、山药、芋头、红薯。 4、多食用富含特殊成分食物：有降脂降压作用的海帶、香菇、大蒜等。,MHD高血压患者如何选择食物,1、限制含钠高的食物。咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿等）。烹 调时用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、 番茄酱、蚝油、豆豉等。方便面等速食。 2、限制过甜的食品及酒，如食用糖、蜂
10、蜜； 3、限制动物油脂及油炸食品，如肥豬肉、炸鸡腿等；,这些是不能或要少吃的,MHD高血压患者要联合用药治疗,“使用某种药物进行降压的观念已经过时，大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,什么是难治性高血压,概念 尿毒症患者经充分透析水分清除充分、恰当，并足量联合使用3种或3种以上降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压。,我们该怎么办,主要内容,MHD高血压症状,MHD高血压与人工肾,MHD高血压特点及病因,MHD:维持性透析,MHD高血压的治疗,ADMA物质小，理论上透析后血浆中ADMA水平可以下降65%。,但是，透析器的实际清除率明显低于理论清除率数值，
11、原因可能是：,与蛋白质结合成大物质,透析过程中有ADMA的生成,非对称性二甲基精氨酸(ADMA),血液透析不能有效清除ADMA,血液透析也不能有效清除肾素等物质,肾素（PRA） 分子量：40KD 血管紧张素（Ang ） 分子量：1042.2 D 醛固酮（ALD） 分子量：360.4D,肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限,分子量太大,D：道尔顿,如何有效控制血压，组合型人工肾应运而生,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP)。,PTH：甲状旁腺激素 PRA：肾
12、素、 Ang ：血管紧张素、ADMA：非对称性二甲基精氨酸,组合型人工肾可有效控制高血压,HD联合HP，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。 HP弥补血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者难治性高血压相关因素物质：PTH、PRA、Ang 、ADMA等物质。,组合型人工肾（HP+HD）,2019/10/19,36,37,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用国血液净化2005年11月第4卷第11期,组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗,哪些人适合组合型人工肾治疗，如何治疗,组合型人工肾治疗应该注意,1
13、.对于原发性高血压患者，组合型人工肾治疗有可能出现降压不甚理想的情况。 2.对于无法充分清除水分的患者，组合型人工肾治疗往往降压效果不显著。,40,医生指导下，坚持按时按量合理使用降压药，随时注意血压变化，条件允 许不透析在家中也应监测血压，必要时作好记录。 注意休息，保证睡眠，避免情绪激动，以免血压突然升高。 出现头晕、心悸、视力模糊、结膜有出血等症状，应立即通知医生及时处理，尤其在透析中更为重要，以防脑出血.,你需要做到的,高血压是透析病人常见的并发症之一! 而大部分患者错误地认为“一旦接受了透析”血压就会恢复正常。因此我们诚恳地告戒高血压患者必须努力做到以下几点：,2019/10/19,41,保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心!,心情要舒畅 治疗要服从 饮食要节制 生活要规律 劳逸要结合 家庭要温馨,42,小 结,MHD患者高血压普遍存在，较难控制, 高血压是ESRD患者死亡的重要决定因素。 影响MHD患者血压的因素是多方面的。高血压与水分多、血液高PTH、PRA、ADMA增高、应用EPO等因素有关。 组合型人工肾（HP+HD）能有效清除水分、引起患者高血压的主要毒素，平稳迅速控制高血压。,thank U,
