2016年等级医院评审实践汇报

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1、 提纲 一、我国医院评审发展历程 二、等级医院评审标准细则的理解 三、创建有关重点工作的实践 四、几种质量管理方法工具介绍 五、医院评审常存在的问题 一、我国医院评审发展历程一、我国医院评审发展历程 医院评审正式开始 1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通 过了医院评审基本标准。 1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号 关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管 理标准试行草案 同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点 到面”的工作方针。 至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 医院评审与分级管理的政策依据 国务院发布的医疗机构管理条例第41条明确

2、规 定：“国家实行医疗机构评审制度”。 卫生部1989年11月关于实施医院分级管理的通知 、综合医院分级管理标准（试行草案） 第一周期医院评审成绩与问题 共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院） 三级医院500余所，三级甲等医院占67% 二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%； 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等 医院占55% 第一周期医院评审成绩与问题 成绩 我国医疗服务体系框架和布局 卫生资源利用 医疗机构结构调整和功能任务 医院建设与发展 社会、群众和病人对医院的认知度 医院等级划分标准医院等级划分标准 医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技 术力量等对医院

3、资质评定指标。全国统一，不分医院 背景、所有制性质等。按照医院分级管理标准， 医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、 丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级 十等。 对符合标准的医院发给铭牌：地方医院由国家卫生部 、省级卫生厅颁发；野战部队医院由中国人民解放军 总后勤部颁发；武警部队医院由中国人民武装警察部 队后勤部颁发。 一级医院 一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健 综合服务的基层医院，是初级卫生保 健机构。其主要 功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病 常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高 层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。 二级医院

4、二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医 院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参 与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医 院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科 研。 三级医院 三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗 卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力 的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括 特殊专 科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二 级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才； 完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上 科研项目的任 务；参与和指导一、二级预防工作。 一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（ 即市县

5、的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫 生服务需求统一规划而决定。医院的级别应相对稳定 ，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。 依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等， 即： 一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。 三级医 院分为特、甲、乙、丙四等。 一级综合医院一级综合医院 一、 床位 住院床位总数20至99张。 二、 科室设置： （一）临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 三、 人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；

6、 （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、 房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备： 二级综合医院二级综合医院 一、床位： 住院床位总数100张至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉 科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、 口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据 当地医疗机构设置规划可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库 （可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员 （一）每床至少配备0.88名卫

7、生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。 （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 三级综合医院三级综合医院 一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科 、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血 科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和 相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.

8、4名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的 比例不低于 1%。 第一周期医院评审成绩与问题第一周期医院评审成绩与问题 问题 把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准， 致使医院盲目加强基础设施建设 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训， 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等） 第一周期医院评审结束第一周期医院评审结束 1996年11月卫生部发布了关于进一步搞好医院分

9、级管理和医院评审工作的通知 1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知 要求“实事求是地认真总结经验，肯定成绩， 找准问题，切实纠正”， 医院评审工作暂时停止 。 医院评审工作医院评审工作10年休整期年休整期 引入持续改进理念 全面质量管理、CQI、PDCA 探索科学的标准和指标体系 借鉴JCl、日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系 医院评审工作医院评审工作10年休整期年休整期 探索检查方法客观、准确反映医院常态管理 病历首页信息获取部分质量信息 行政、保险、司法、信访

10、等途径获取不良事件信 息 侧重内涵管理、过程管理 单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标 等 关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性 根据医院发展规划看各项配套措施落实 医院评审工作医院评审工作10年休整期年休整期 探索长效监管体系 收集、整理、完善量化指标体系 监测指标可得到性 建立行业长效评价体系 患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较 建立医院自我监督体系 鼓励不良事件非惩罚性上报 对医院决策支持的信息系统 医院评审标准（2011版）起草 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作 调研、网上公开征求意见 召开10余次标准专题修订会 卫生行政部门修订意见 2009年11月9

11、日卫生部医管司发布了【关于征求综合 医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实 施细则（征求意见稿）意见的函】 医院评审标准（2011版）起草 2011年3月北京地区18家三级医院试点使用 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发 三级综合医院评审标准（2011年版）的通知（卫医 管发201133号）】 二、等级医院评审标准细则的理解二、等级医院评审标准细则的理解 评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公 平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重 在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现 “以病人为中心”。 第一章至第六章共67节342条，用于对 三级

12、综合医院实地评审，同时作为医院自我 评价与持续改进之用。 第七章共6节36条，用于对三级综合医院 的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪 评价。 安徽省三级综合医院评审标准实 施细则（2012版） 医院评审周期为4年。 第一章至第六章各章节的条款分布各章节的条款分布 章章节节标准标准 条款条款 其中核心其中核心 条款条款（） 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6315 第二章第二章 医院服务医院服务 8335 第三章第三章 患者安全患者安全 10254 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续 改进改进 2716531 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与

13、质量持续改进 5303 第六章第六章 医院管理医院管理 11606 合计合计 6734454 642款的分布款的分布 管理组管理组141款；款； 临床组临床组281款（内科系统款（内科系统100，外科系统，外科系统100，医疗管理，医疗管理 117） 医技组医技组141款款 院感组院感组20款款 护理组护理组59款款 -医疗组占主体医疗组占主体 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行 评价表达评审结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功 能任务未批核的项目，或同意不设臵的项目

14、 简单理解： C-合格：能体现“有管理、有制度” B-良好：能体现“有执行、有监管、有检 查结果” A-优秀：能体现“有分析、有持续改进、 有成效” 以上都要有痕迹（证据） 评 审 结 果 表 达 方 式 等等 级级 第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款54条核心条款条核心条款 CBACBA 甲甲 等等 90%60%20%100%70%20% 乙乙 等等 80%50%10%100%60%l0% 为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有标志。 关于核心条款

15、第一章 坚持医院公益性 考核重点 医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性 对政府指令性任务执行力 公益性任务（指令性、自发的） 公立医院改革重点任务落实 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理 门诊预约服务 应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及 性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等 核心条款4条（） 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院及支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专人负责。 1421 建立健全医院应急管理组织和应急 指挥系统，负责医院应急管理工作。 1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需 要应对的主要突发事件及应对策略。 1432 编制各类应急预案。 143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定 和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1431 开展灾开展灾 害脆弱害脆弱 性分析性分析 明确医院明确医院 需要应的需要应的 主要突事主要突事 件及应对件及应对 策略。策略。 （）（） 【】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别， 进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分