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WX-019/Rev.1 NO. 深 圳 市 质 量 技 术 监 督 局食品生产加工企业卫生许可证变更申请表 申请日期: 年 月 日单位名称单位负责人卫生许可证号联系电话单位地址申 请变更项目1.单位名称 2.法定代表人或业主 3.单位地址(生产地址未变) 4.生产场所名称(实际地址未变) 5.地址门牌 6.其他申请变更内容我单位现申请变更,由原来 变更成 单位盖章(签名): 年 月 日申报材料1申请单位经办人授权委托书(原件1份)和经办人身 ( 页)份证(复印件1份,验原件)2工商核准登记证后或变更证明(包括变更后的营业执照) ( 页) (复印件1份,验原件)3食品生产加工企业卫生监督情况汇总表(原件一份) ( 页)4卫生许可证(原件一份)和营业执照(复印件1份) ( 页)5其他资料: ( 页)申报单位对所提供资料的真实性声明： 郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。经办人: 法定代表人：年 月 日 年 月 日
