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1、脱 疽,脱疽(血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化闭塞症、糖尿病足坏疽)。 特点:好发于四肢末端，尤以下肢多见，初起趾（指）苍白、怕冷、麻木、间歇性跛行，继则疼痛剧烈，患趾（指）、足坏死变黑，甚至脱落。足背动脉搏动减弱或消失 主要表现：疼痛、发凉和感觉异常、皮肤色泽改变、营养障碍、坏疽和溃疡,病因病机,脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标 主要病机:气血凝滞、经脉阻塞,诊断要点,血栓闭塞性脉管炎 主要发于2040岁男性青壮年。多有吸烟嗜好。多有受冷、潮湿、外伤等病史 好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。 较长的病程。 初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行；后期出现
2、静止痛，严重时肢端发生溃疡、坏疽，甚至造成全身感染等。 患肢皮肤苍白、潮红、发绀或青紫等。 部分患者足及小腿部出现反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。 患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）甚至股动脉搏动减弱或消失。上肢发病者，尺、桡、肱动脉搏动减弱或消失。 应排除肢体动脉硬化性闭塞症、大动脉炎、雷诺病及糖尿病坏疽等疾病。 肢体超声多普勒、血流图、甲皱循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可明确诊断，并可以了解病情严重程度。,分为三期： 一期（局部缺血期） 患肢末端麻木、发凉、怕冷、酸痛，间歇性跛行，即行走时小腿或足底坠胀、疼痛、出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再次行走，肢体坠胀疼痛再现，每随
3、病情加重而行走距离渐短；患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，肤色变灰、皮温降低，趾甲生长缓慢，患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动减弱或消失。部分患者有小腿浅静脉红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。 二期（营养障碍期） 患肢发凉，怕冷，麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重；出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐；患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白/潮红/紫红；患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动消失。 三期（坏死期/坏疽期） 二期病变进一步加重，足趾紫红肿胀、溃疡坏死，或足趾干黑、干瘪，呈干性坏疽。坏疽常发一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时患足剧烈疼痛，
4、全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。 根据肢体坏疽的范围，临床将坏疽分为3级： 一级坏疽仅局限于足趾或手指部位； 二级坏疽病变发于趾跖（指掌）关节或跖（掌）部； 三级坏疽病变发展到踝关节及其以上部位。,动脉硬化闭塞症 多发于老年人， 常伴高脂血症、高血压和动脉硬化病史; 病变常累及大中动脉。 糖尿病足坏疽 多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高; 病变可累及大动脉和微小动脉。,鉴别诊断,雷诺病和雷诺征（肢端动脉痉挛证） 患者多系青年女性， 好发于双手， 每因寒冷和精
5、神刺激双手出现发凉，以及苍白，紫绀、潮红三色变化，患肢动脉搏动正常，双手可有皮肤硬化，但一般不出现肢体溃疡和坏疽。 急性动脉栓塞 常有严重心脏病或手术史； 发病急骤，肢体突然出现5P征：疼痛、苍白、麻痹、感觉异常、无脉 肢体迅速出现坏疽，范围较大。 各种特殊检查显示动脉阻塞 肌肉坏死时，磷酸肌酸激酶（CPK）明显增高。 病情发展很快。 多发性大动脉炎,辨证论治,寒湿阻络证 证候：主症（患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减），兼症（皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱）；舌脉象（舌淡，苔白腻，脉沉细。） 辨证分析 寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充
6、，失于濡养。 治法 温阳散寒，活血通络。 主方 阳和汤（熟地 鹿角胶 炮姜炭 肉桂 麻黄 白芥子 甘草） 血脉瘀阻证 证候：主症（患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚），兼症（皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失）；舌脉象（舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。） 辨证分析：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。 寒湿凝滞，痰湿阻络，气滞血瘀，则患肢酸胀疼痛，步履艰难；阴寒之邪最伤阳气，入夜阳气内闭，故疼痛加剧；气血瘀滞，肢末失养，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩；气血瘀阻脉络，则患趾（指）皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑，趺阳脉搏动消失；弦脉主痛，涩
7、脉主瘀滞。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤（当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花）,湿热毒盛证 证候：主症（患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；糖尿病足坏疽则疼痛不甚，肉腐筋烂，串通性溃疡，味臭液浊）；兼症（身热口干，便秘溲赤）；舌脉象（舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数）。 辨证分析：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓 气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；湿毒壅胜，则患足高度肿胀，腐肉烂筋，串通性溃疡，味臭液浊；热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤；舌红、黄腻、脉弦数或滑数为
8、湿热毒盛之象。 治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：四妙勇安汤（元参、当归、金银花、甘草。）,热毒伤阴证 证候：主症（皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，坏疽呈干性）；兼症（口干欲饮，便秘溲赤）；舌脉象（舌红，苔黄，脉弦细数。） 辨证分析：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养 病久热毒内盛，耗伤阴液，肌肤失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩；热毒炽盛，灼烁筋脉，则趾（指）坏疽而干枯；阴虚则口干欲饮，便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚热之象。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤（黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花。） 气阴
9、两虚证 证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡不鲜；倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦；舌淡，少苔，脉细无力。 辨证分析：病程日久，气阴两伤 病久不愈，气阴两伤，肢体失养，则形体消瘦，疮面久治不愈，肉色不鲜；脾气亏虚，则不欲饮食，倦怠乏力；舌淡、少苔、脉细无力乃气阴两虚之象。 治法：益气养阴。 方药：黄芪鳖甲汤加减。（人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫苑、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等,外治法 未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷； 当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次； 附子、干姜、吴茱萸各
10、等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用； 红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。 已溃溃疡 面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏； 溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。,其它疗法 药物治疗 抗血小板药物 祛聚药物 扩血管药物 抗生素 输血、维生素、电解质 手术疗法 坏死组织清除术 坏死组织切除缝合术 截肢术 腰交感神经节切除术 血管重建术 大网膜移植术 神经压榨术 剧烈疼痛的处理 除使用杜冷丁
11、等止痛药物外，可选用以下止痛方法。 中药麻醉。 持续硬膜外麻醉,预防护理,严格戒烟，慎用辛辣炙煿之品及醇酒。 冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足，但要防止烫伤，严重缺血者不宜进行热疗，以免增加组织耗氧量，加重缺血。 避免外伤，稍有足部损伤，应及时消毒，或请医护人员妥善处理。 患侧肢体运动煅炼，促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢2030分钟，然后两足下垂床沿45分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放45分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。,病史采集,丁某，男，34岁，职员。右足趾坏疽，伴疼痛3个月。,现病史：根据主诉及相关鉴别诊断询
12、问 主要症状特点：疼痛性质？发凉？麻木？坏死？局部有无分泌物？色泽气味？ 病因、诱因、缓急：吸烟、寒冻、外伤？反复发病史？ 伴随症状：有无发热？下肢皮肤干燥？出汗减少？ 趾甲生长缓慢？肌肉萎缩？ 诊疗经过： 全身状态（一般状态）：饮食、睡眠、二便？其他？ 其它相关病史 药物食物过敏史 与该病有关的其它病史：糖尿病、高血压、冠心病、高血脂？ 手术史、经带胎产史、家族史 个人史：性情、爱好、职业等 问诊中一定要条理性强。 围绕主述来询问,病例分析,丁某，男，34岁，职员。右足趾坏疽，伴疼痛3个月。 病人自3年前起右足趾苍白、发冷，步行约500米则小腿部酸胀、疼痛，足部沉重，稍事休息则缓解，再行再发胀痛；病情呈进行性加重。近三月，右大趾溃破，逐渐发展至坏疽；疼痛剧烈，夜间尤甚，行走受限，当地医院手术截除大趾，创面未能愈合，并浸润蔓延其余足趾。检查：右足前半跖暗红、紫绀，足底呈灰白色，皮温明显低于左侧；右大趾已截除，创面坏腐色黄，二趾溃烂，其余趾丫湿糜，创面触痛剧烈；右足背动脉及右胫后动脉搏动消失；舌质红、舌苔薄白、脉滑而细数；血沉68mm/h,多普勒超声检查足背和胫后动脉血流已无。,辨证分析： 主症： 兼症： 舌脉象： 诊断及诊断依据 诊断：中医病名及证型；西医病名 鉴别诊断 进一步检查 中医辩证论治：内治与外治 西医治疗原则 调护,
