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1、脑卒中后运动功能障碍的特点及评定,复旦大学附属华山医院 康复医学科 宋 凡 副教授,脑卒中,偏瘫 脑卒中后最常见的功能障碍 病灶对侧上、下肢的瘫痪 病侧锥体束损害导致 下行运动控制 伴有锥体外系的损害 调节肌张力、协调肌的运动、 维持体态姿势等,功能障碍的特点,一、失去肢体的正常功能表现为粗大异常的运动模式 二、反射异常 三、肌张力异常出现异常的肌痉挛模式 四、运动协调控制障碍 五、平衡功能异常,一、粗大异常的运动模式,中枢对运动的影响 易化：大脑皮质、前庭脊髓束、网状脊髓束 抑制：大脑皮质抑制区、小脑皮质抑制区、纹状体 脑卒中 高级中枢神经元受损 低级中枢失去高级中枢的控制 脊髓反射异常亢进
2、 一些原被高级中枢抑制的反射释放 外界刺激对皮质下中枢的易化作用增强 肢体失去正常功能 粗大异常的运动模式 联合反应 共同运动,联合反应,联合反应 偏瘫时，患侧完全不能产生随意收缩 当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧，引起患侧肌肉的收缩 特点 是异常反射，非随意运动 伴随痉挛出现 按照固定模式出现,联合反应,联合反应,联合反应,共同运动,共同运动 偏瘫患者期望完成某项活动时，引发的一种组合活动 是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的控制，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿 特点 半随意运动 由意志
3、诱发 不随意志改变 固定的运动模式,共同运动,共同运动,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动,二、反射异常,反射 发育过程中建立，并不断完善 调节各肌群间的肌张力，维持整体和局部平衡 在正常生理活动中起重要作用 反射异常 脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约功能受到破坏 损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制 正常的反射活动丧失：平衡反射，调整反射能力减弱 原始的、异常的反射活动被释放，夸张地出现：反射性肌张力异常，一些原始的脊髓反射和脑干调控的姿势反射却明显亢进 肢体协调、控制、
4、平衡功能的异常,反射异常,损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失 损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinskis) 奥本汉姆氏征 戈尔登氏征,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调
5、控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,三、肌张力异常,肌张力 肢体被动运动时感到的阻力 神经系统的支配和影响下，骨骼肌纤维轮流交替收缩 肌肉在完全松弛时仍具有一定的张力 正常肌张力的维持 抑制性指令：皮质脊髓束、锥体外系 易化性指令：脑干脊髓束 调控脊髓的反射环路 脑卒中 下行抑制作用障碍 脊髓反射亢进肌张力增高肌痉挛,肌张力异常,偏瘫的肌痉挛模式 上肢屈肌痉挛：呈挎篮样屈曲，肩下沉后缩，上臂内旋，屈肘，前臂内旋或外旋，腕掌屈，指屈曲 下肢伸肌痉挛：下肢僵硬如柱，行
6、走时呈划圈样步态，患侧骨盆上抬，下肢外旋，髋、膝关节伸直，足内翻，趾跖屈,肌张力异常对功能的影响,姿势异常 异常步态（偏瘫步态） 影响正常肌肉的收缩用力 关节活动范围受限 肢体、关节畸形 平衡破坏 影响日常生活活动,四、运动协调控制障碍,运动协调控制障碍 高位中枢对低位中枢的调控受损，使低位中枢的各种反射释放并亢进 损伤平面以下反射异常，肌张力过高 肢体各肌群之间相互协调控制失调，正常的精细、协调、分离动作被粗大的共同运动模式或痉挛模式取代 尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，但不能随意地协调控制，难以进行精细的分离动作 手 能握笔，但不能放下，不能写字,五、平衡功能异常,平衡功能异常 大脑皮层平衡
7、反射异常 视觉异常 身体感觉异常 肌张力异常 肌力低下或不均衡 脑卒中 坐、站不稳，步行困难，影响日常生活活动,运动功能障碍的评定,Brunnstrom评定 上田敏法 Fugl-Meyer评定 改良Ashworth评定,偏瘫恢复的过程,Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论 评定偏瘫患者运动功能的基本依据 偏瘫临床治疗的基础 级：完全性瘫 级：联合反应出现，肌张力逐渐，轻度痉挛 级：可随意发起共同运动，肌张力明显增高，痉挛达到高峰 级：出现部分分离运动，痉挛开始减弱 级：分离运动明显，痉挛轻微 级：接近或基本正常,Brunnstrom评定（上肢）,Brunnstrom评定（手）,Brunnstrom评定（下肢）,上田敏法,上田敏法 Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论上发展而来 十二级分级法 更为详细 检查方法明确具体，便于掌握,Fugl-Meyer运动功能评定,改良Ashworth评分,Thank You !,
