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1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持续改进4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4522根据病情，选择适宜的临床检查。1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告
2、；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4523规范使用与管理抗菌药物。1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、每季抗菌药物使用报告3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报告4524规范使用与管理肠道外营养疗法。可选项目（未开展）4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质4531加强住院诊疗活动质量管理。1、建立诊疗小组，名单，医师资质。2、各类人员的岗位
3、职责3、科室对诊疗活动的自查报告。4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案4541有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记4551医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案
4、3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案4552出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。出院小结内容完整4561由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小组名单2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育资料5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结4562医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住
5、院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。4563根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。1、病历书写基本规范2、住院病历质量监控管理规定3、病历书写基本规范培训资料4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明5、科室病历质控人员质控工作记录4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）3、科室人员知晓指标与措施。4.5.6.5对
6、住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录4571新生儿病室符合规范。1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患，床位使用率。3、提供设备目录以及保养人员名单：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4、设备保养记录4572医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1
7、、医师人数与床位数之比应不低于0.31以上。2、护士人数与床位数之比应不低于0.61。3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。4、医护人员应急调配机制4573新生儿室感染管理符合规范。1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。2、提供手卫生规范、各种无菌操作技术规范，并有检查记录表3、有洗手设施清单：每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触4581执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。1、常见肿瘤有规范化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰
8、腺癌）有配套执行制度、流程。2、肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师名单4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导3、有完整明析的膳食医嘱执行路径4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断六、手术治疗管
9、理与持续改进4611有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、手术医师资格分级授权管理制度与程序2、二、三级手术的明确目录；3、提供科室各级医师手术分级授权统计表4612有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表2、手术医师知晓率100%，有调查表证实。3、手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。4621有患者病情评估与术前讨论制度。1、有患者病情评估制度2、病情综合评估讨论记录本3、提供术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明
10、确是否需要分次完成手术等。4、对岗位人员进行病情评估与术前讨论培训，有培训资料。4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：术前诊断、拟施行的手术、可能出现的问题与对策。2、完善术前准备表4631在患者手术前履行知情同意。1、患者知情同意管理的相关制度与程序2、术前由手术医师行术前谈话，近亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手术同意书。3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性及存在风险，签订输血同意书。4、术前知情同意书有明确的时限要求，并记录5、知情同意书应由手术医师
11、签署再让近亲属、授权人或本人签署。6、对相关医师进行知情同意方面的培训，有培训资料。4641有重大手术报告审批制度。1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程2、需要报告审批的手术目录3、对临床科室手术医师进行相关教育与培训，有培训资料。4642有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1、有急诊手术管理的相关制度与流程。2、对相关人员进行急诊手术管理的教育与培训，有培训资料3、调查表形式证明相关人员知晓上述制度和流程。4、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4651按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预防性抗菌
12、药物临床应用的制度。1、制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2、对相关人员进行外科手术部位感染和预防抗菌药物方面培训，有培训资料。3、调查表形式证实相关人员知晓并执行上述制度与规范4、类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%，有统计数据表5、手术预防性抗菌药使用符合相关规范，有统计数据表4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3、调查表形式证实相关人员知晓上述规定。4662手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1、对手术后标本（肿
13、瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（提供具体措施。）3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无设置病理科）5、肿瘤手术切除组织送检率100%，有登记表。6、手术离体组织送检率100%，有登记表4671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1、有术后患者管理相关制度与流程。（提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，
14、依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2、相关人员知晓上述制度与流程。（提供培训资料、记录、调查表）3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（提供相关规定、流程）4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1、各科有常见手术后并发症的风险评估和预防措施2、手术后并发症的预防措施落实到位。（制定预防术后并发症的措施）3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。4681由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1、提供质量与安全管理小组人员名单2、有适用的关于医疗质量与安全的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供手术质量评价记录5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标6、进行质量与安全管理培训与教育。（提供相关培训资料、记录）7、质
