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1、高血压、冠心病的诊疗 及用药指导,中南大学湘雅医院心内科,钟 巧 青,中国高血压病流行病学 epidemiology,三高 患病率高 致死率高 致残率高,三低 知晓率低 治疗率低 控制率低,2004年中国居民营养与健康状况调查,高血压的定义,体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg 分类 原发性高血压(高血压病） 95% （primary hypertension) 继发性高血压 5% (secondary hypertension),血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85
2、正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压（中度） 160179 100109 3 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,诊断高血压的临床要点,收缩压和舒张压处在不同的级别取高级别 成人：无年龄、性别区分 2次非同日血压测定的平均值 （未服药、偶测一次血压不能诊断）,高血压所致的靶器官损害 Target organ damage caused by hypertension,心： 左室增大 左心衰,脑： 脑溢血 脑血栓形成 高血压脑
3、病,肾： 肾功能下降 肾衰,高血压所致的靶器官损害 Target organ damage caused by hypertension,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,使血压降至正常 (lower pressure to norman) 提高生活质量 (improve living quality) 保护、逆转靶器官损害 (protect ,reverse the injure of target organ) 延长寿命 (increase life-span),高血压病的治疗目的 Therapeutic goals of hypertension,病因及危险因素,
4、遗传：有遗传倾向 膳食： 低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒、吸烟 超重或肥胖 静息为主的生活方式 职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音,高盐,平均动脉压心排血量总外周阻力 心排血量： 血 容 量 心肌收缩力 心 率 总外周阻力 ： 交感兴奋 血管紧张素 前列腺素 缓激肽,发 病 机 制,肾素-血管紧张素系统（RAS） 血 液 组织局部（血管壁、心脏等）RAS（Ang） 精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋,发 病 机 制,血管内皮功能异常与高血压,缩血管物质：ET1（内皮素） EDGF（血管收缩因子） AngII 舒血管物质：PGI2 EDRF(NO),发 病 机 制,个体化
5、小剂量 联 合 长 效 长 期,高血压的用药原则,利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂（哌唑嗪 乌拉地尔等）,降压药物的种类,中枢交感N抑制剂-可乐定,甲基多巴 周围交感N抑制剂-利血平 直接血管扩张剂-肼苯达嗪 副作用多,缺乏心脏及代谢保护-不宜长期用 中药复方制剂（罗布麻等） 作用温和,价格低廉 ,有一定副作用,种类： 吲达帕胺（寿比山，钠催离） 噻嗪类：DHCT 保钾利尿剂：螺内酯原醛 仍为一线药 降压有效、快 小剂量较少或不影响代谢 长效制剂，对心脏有保护作用 联合用药，取长补短,利尿剂的种类及新评价,高血压容量型
6、高血压（占70%) 单纯收缩期高血压 高血压合并心衰 用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者,利尿剂的适应症及评价,利尿剂的不良反应,应用较普遍 低钾 代谢紊乱：血糖、TC 、 血尿酸、 糖尿病、高脂血症慎用, 痛风禁用 肾功能慎用,受体阻滞剂,抗交感 抗肾素 普萘洛尔 ( 心得安)少用 阿替洛尔(氨酰心安)亲水性 美托洛尔(美多心安) 比索洛尔(博苏、康可） 死亡率 卡维地洛：阻断 延长寿命,适应症 轻、中度HBP (中青年伴HR较快80次/分) 合并冠心病(心绞痛、MI) 高肾素、交感兴奋 甲亢、嗜硌细胞瘤,禁忌症 心衰 哮喘 房室传导阻滞、病窦、HR60次/分 周围动脉疾病 与维拉帕米合用,受
7、 体 阻 滞 剂的应用评价,普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛,受体阻断剂 受体阻断作用 降压作用强 扩张冠状动脉、肾动脉 降低肺毛压 合并心衰(心功能级)可用 直立性低血压,卡维地洛,维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓（合心爽） 二氢吡啶类 短效硝苯地平 中效尼群地平 长效拜新同 络活喜 非洛地平 波依定 乐息平 尼卡地平（i.v）,钙拮抗剂的种类及评价,对心脏的作用 心肌收缩力 房室传导 心率 硝苯地平 增强 无明显影响 增强/无明显影响 维拉帕米 抑制 抑制 抑制 地尔硫卓 无明显影响 无明显影响 无明显影响/抑制 对各类血管的选择性 硝苯地平 尼莫地平 维拉帕米 地尔硫卓 外周血管 明显
8、作用 轻度作用 中等作用 轻度作用 冠状动脉 明显作用 轻度作用 中等作用 明显作用 脑血管 轻度作用 明显作用 轻度作用 轻度作用,维拉帕米与地尔硫卓,合并CAD 心脏抑制（心肌收缩、自律性、传导性） 禁用于心衰患者 窦房结功能 心脏传导阻滞 注意：维拉帕米+ 阻剂禁用 地尔硫卓+ 阻剂慎用,降压快、作用强 降压作用持续8小时以上 无心脏抑制 副作用： HR（血管扩张反射性交感） 对CAD不利、改长效或其他类 头晕、头痛、面部潮红 水肿,尼 群 地 平,抗肾素 扩张周围小动脉及肺动脉 脏器保护 心脏-逆转心肌肥厚 血管-血管腔增大,血管壁变薄,壁/腔比值下降 适用: 心衰、左室肥大、 MI
9、、糖耐量 、 糖尿病肾病 副作用:干咳常见,停药消失 禁用: 高血钾,妊 娠, 肾A狭窄，严重肾功能不全,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂的种类 短效制剂: 卡托普利 长效制剂: 依那普利 苯那普利（洛汀新）、蒙诺双通道排泄 培哚普利（雅施达） 雷米普利,厄贝沙坦(安博维) 缬沙坦(代文) 抑制Ag 受体阻断血管紧张素作用 (血管收缩、水钠潴留、细胞增生) 适用与禁忌证:同ACEI 无咳嗽副作用 降压作用平稳,主要用于ACEI治疗后干咳者 可与大多数降压药合用(包括ACEI),血管紧张素受体抑制剂,阻断1受体，不阻断2受体 降低周围阻力 不影响代谢(血糖、血脂) 体位性低血压、耐
10、药性应用受限 一般用于: 重度高血压伴肾功能 小剂量开始,哌 唑 嗪,迅速降压 静脉给药 严密观察,及时调整剂量 常用药: 硝普钠、 硝酸甘油、 尼卡地平、乌拉地尔,高血压急症的治疗,同时扩张小动脉、静脉 作用强、快、短暂，适用于恶性高血压伴心衰者 体位性低血压，恶心，呕吐，出汗，头痛，氰中毒 避光，新鲜配制，46小时滴完，小剂量开始,硝 普 钠,确诊后需终身服药 降至目标血压 合并糖尿病或肾病低于130/85mmHg 不可突然停药（停药综合征） 血压迅速 交感：心悸、烦躁、多汗、心动过速 合并CAD：心绞痛及心律失常 注意药物副作用,高血压治疗的注意事项,降压药物的排列组合,JNC-8,ES
11、H,1、CHD/AMI BB、ACEI、ARB 2、HF ACEI、ARB、BB、螺内酯、利尿剂 3、舒张HF ACEI、ARB、BB、利尿剂 4、DM ACEI、ARB、CCB、BB利尿剂 5、CKD ACEI、ARB 6、中风/TIA 利尿剂、ACEI,高血压合并其他疾病的用药选择,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,主动脉瘤, 受体阻滞剂,终末期肾病/ 蛋白尿,ACEI，ARB,周围血管病,ACEI，CCB,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs
12、when hypertension combined with other disease.,代谢综合征,ACEI/ARB，CCB,糖尿病,ACEI，ARB,单纯收缩期高血压（老年人）,利尿剂，CCB,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,孕妇,甲基多巴 CCB 受体阻滞剂,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,ARB不宜与ACEI合用,1、减重 BMI 18.
13、5-24.9kg/ 2、饮食 蔬菜，饱和脂肪 3、限盐 6g/天 4、运动 快步走30分/天 5、戒烟酒,高血压的非药物治疗：生活方式干预,中国高血压病的诊疗现状,“具有中国特色的高血压”：高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。 依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治疗的依从性。 中国国情与现有指南相结合,冠心病的诊疗及用药指导,冠心病的分类,1、慢性心肌缺血综合症 2、急性冠脉综合症,稳定性心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病,不稳定性心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗
14、,泡沫 细胞,脂质 条纹,中层 损伤,粥样 斑块,纤维 斑块,继发损伤 /破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,心电图,心电图2,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2.动态心电图 3.运动负荷试验 A.下蹲试验 B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；,4、诊断 （一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不典型者，以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后ST-T恢复正常 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影,（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、 发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、
