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1、公共场所卫生许可证申请书申请单位: 靓妆日化 申请日期： 2017年09月25日 申请单位靓妆日化 联系电话18627638648单位地址贵州省赫章县六曲河镇老场村老街邮政编码553207法人代表陈光彩职工人数1人单位负责人陈光彩应体检人数1人经济性质国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作固定资产（万元）6万元竣工验收认可书 使用面积（平方米）144生产经营范围和种类：（根据实际营业执照上的经营范围填写）理发服务申报材料及保密要求编号 材料名称 页 数 保密要求 1、从业人员健康查体合格证明； 2、从业人员卫生知识培训合格证明； 3、房屋产权证明或租赁证明；
2、4、法人或者法人代表资格证明； 5、卫生管理组织及制度； 6、基础卫生设施情况； 7、经营场所平面图； 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)； 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书； 10、其它材料: 我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。 申请单位负责人（签字）：年 月 日 受理日期：年 月 日卫生监督人员： 转交卫生监督股日期：年 月 日现场审查意见：转交所领导日期：年 月 日卫生监督机构意见：转交卫生行政部门日期：年 月 日卫生行政部门意见：转交审批
3、服务中心窗口日期：年 月 日证件编号： 赫卫计公证字（ ）第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日说明：1、 发证；2、 不予批准。填 写说 明1、 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、 填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、 呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）： 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）； 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）； 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）； 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）； 5、卫生管理组织及制度； 6、基础卫生设施情况； 7、经营场所平面图； 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)； 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书； 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。
