急性肾功能衰竭讲义

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1、急性肾衰竭与急性肾损伤 Acute Renal Failure and Acute Kidney Injury,南昌大学第二附属医院 泌尿外科 鲁雄兵,肾脏主要生理功能,排泄功能 排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。 调节功能 维持水、电解质、酸碱平衡和血压。 内分泌功能 分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。,正常肾功能的实现,肾小球：滤过 肾小管：重吸收、分泌与排泄（ H+ K + NH3 ） 内分泌 共同基础：肾结构和功能的 正常。,一、急性肾衰竭的定义,急性肾衰竭(ARF)： 是指在短时间（几小时至几日）内发生

2、的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 无尿：成人24小时尿量少于100ml。,急性肾损害（acute kidney injury，AKI）： 是最近由肾脏病学家和重症监护专家组成的国际性组织，针对急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）提出的新术语。 推行这一术语，不仅可改变长期以来对于ARF这组疾病缺乏统一而简明的定义的局面，而且还能更为全面地包含ARF的各种致病原因。 A

3、KI指的是通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常。 诊断指标是肾功能减退，即血清肌酐浓度较前升高0.3 mg/dL，或血清肌酐水平较原来增加50%。 另一项诊断指标则是尿量减少，即少尿尿量低于0.5 mL/kg/h 超过6小时。,1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状 1952年才有了急性肾功能衰竭的命名 2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期 2005年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期,2005年

4、急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期 意义：强调了时间窗口（48小时），血肌酐的动态变化，为早期干预提供了可能,ARF的发病率,二次大战期间：每10例严重创伤者1例ARF，死亡率90 朝鲜战争期间：每200例严重创伤者1例ARF，死亡率60 越南战争期间：1867例严重创伤者1例ARF，死亡率5060 现在人群中2000-3000/100万/年,二、急性肾功能衰竭的病因与分类,急性肾衰的病因与分类 【 ARF 根据原因分类】 肾前性 肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。 血容量不足； 循环功能不全； 肾自动调节反应损害。 肾性 肾实质的器质性病变导致。 肾后性 由尿路梗阻所致

5、常见原因：前列腺肥大、尿路结石、 肾-尿路肿瘤、输尿管损伤等。,ARF的分类,病因 ARF分类 ARF 急性肾灌注不足 肾前性ARF 55-60 肾实质性疾病 肾性ARF 35-40 泌尿系统急性梗阻 肾后性ARF 5,急性肾衰的原因与分类 【 ARF 根据尿量分类】 少尿型 ARF和非少尿型 ARF 【 ARF 根据肾脏是否发生器质性损害分类】 功能性和器质性 ARF,1肾前性 ARF（ Acute prerenal failure）,肾前性 ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能

6、性肾功能衰竭（functional renal failure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。,肾缺血,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,肾前性 ARF的常见病因： 低血容量：失血、失液、感染 心输出量减少：急性心衰 有效循环血量减少： 过敏性休克 肾血管阻塞。 肾血管自身调节紊乱（如大量应用PG抑制剂，导致肾血管过度收缩）,2肾性ARF（Intrarenal failure ）,肾性ARF：由肾实质的器质性病变引起的ARF （又称为器质性肾功能衰竭） 。 肾性ARF的病因： 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏

7、死 (Acute tubular necrosis, ATN)。 肾缺血性损害：大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等。 肾毒性损害：a.药物：新霉素、卡那霉素；b.金属：砷、汞等；c.有机毒物：甲醇、四氯化碳；d.生物毒物：蛇毒、生鱼胆等 。 广泛肾小球损伤： 急性肾小球肾炎，SLE 等； 肾间质病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害。,3肾后性ARF（Postrenal acute renal failure）,肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。 由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮

8、质血症日趋加重。 如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复。 常见病因： 肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻。 因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。,三、急性肾功能衰竭的发病机制,（三）ARF 发病机制,肾小球因素（ 肾血流动力学改变） 肾灌注压下降 肾血管收缩 血液流变学变化 肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏,肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少,ARF中心发病环节：,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （1）肾灌注压下降,【肾血流自身调节功能】 动脉血压在80160mmHg间波动时，肾血管可以通过自身调节，使肾血流和GFR保持相对稳定。

9、在这个范围内，随血压下降，肾血管平滑肌舒张，阻力降低，使肾血流和GFR保持不变。当平均动脉压下降至60mmHg,则GFR下降50%，肾灌注压力下降仅是ARF的起始因素。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （2）肾血管收缩,主要是入球小动脉收缩。机制为： 休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。 肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降。 肾缺血、中毒使前列腺素减少。 内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少

10、（3）血液流变学变化,肾缺血血管内皮细胞膜钠泵，肾血管内皮细胞肿胀； 血小板聚集、白细胞贴壁 阻塞微血管； 血液粘度 血流阻力 GFR,ARF发生机制-肾小管因素 1肾小管阻塞,肾缺血或肾中毒肾小管上皮细胞坏死脱落阻塞肾小管； 溶血性疾患或挤压综合征大量Hb、Mb形成管型； 由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。,2. 原尿回漏 持续性肾缺血和肾中毒肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）尿量减少； 原尿返流入间质间质水肿囊内压 GFR进一步 ARF。,ARF中肾缺血-再灌注损伤,细胞能量(ATP)贮存缺乏(缺氧) 肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破坏

11、细胞浆功能及线粒体膜泵的损伤 细胞内电解质浓度的改变 细胞水肿 细胞内钙离子浓度增加 细胞内酸中毒,四、急性肾功能衰竭的临床表现,临床上ARF有少尿型和非少尿型急性肾衰竭。 其中少尿型ARF在临床病程上分不同时期： 少尿期（Oliguric phase） 多尿期（Diuretic phase） 恢复期,（四）ARF临床表现,一. 少尿期（Oliguric phase） 此期一般为7-14天，最长可达一个月以上。少尿期越长，病情愈重。 1.水、电解质和酸碱平衡失调 水中毒（Water intoxication）,机体内生水,水中毒, 高镁血症、高磷血症、低钙、低钠血症、低氯血症 代谢性酸中毒（M

12、etaboli acidosis) GFR、小管排酸保碱、分解代谢 代谢性酸中毒。,GFR,血钾,组织损伤、分解代谢和酸中毒, 高血钾（Hyperkalemia） ARF患者在少尿期最严重的并发症和死亡的最常见原因 。,2.蛋白质代谢产物积聚 氮质血症（Azotemia） 肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-protein nitrogen, NPN）的含量显著升高(40mg/dl) ，称为氮质血症。进一步为尿毒症。 临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。,2.全身并发症,呼吸系统症状 血液系统异常 精神及

13、神经系统异常 心血管合并症 胃肠道症状 感染,【多尿机制】,2. 多尿期（Diuretic phase）,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复； 新生肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩； 肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通； 少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿，导致尿量的增加。,尿量400ml即进入多尿期，说明肾小管上皮细胞已有再生。,3.非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ARF：24小时总尿量超过800ml，而血尿素氮、肌酐呈进行性增高者。 与少尿型相比，临床表现较轻，进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、胃肠道出血和神经系统症状均少见，感染

14、发生率较低。需要透析治疗者少，预后较好，但临床上仍须重视此型肾衰竭。高钾血症的发生率与少尿型相似,五、ARF的诊断与鉴别诊断,诊断,一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。,1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。 2有无严重感染史。 3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。,4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。 5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。 6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。,二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查

15、要注意膀胱的充盈情况等。,三、辅助检查 1. 尿量 尿少、尿量17ml/h或400ml/d 2. 尿液检查 尿液颜色、尿比重，尿酸碱性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞,尿常规检查镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对ARF有诊断意义。,3. 血液检查 血常规检查：红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。 血尿素氮和肌酐：若每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol/L ，血肌酐升高44.2-88.4mol/L ，则表示有进行性ARF 血清电解质：血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。 血PH值或血浆HCO3浓

16、度：血pH7.35，HCO3多低于20mmol/L ,甚至低于13.5mmol/L,4. 影像学检查-主要用于肾后性ARF,a. X线检查 尿路平片：从肾影大小获知有无慢性肾疾患及输尿管结石梗阻。 逆行肾盂造影：考虑有梗阻性病变的患者，应先作此检查。 肾动脉造影：对肾动脉栓塞有诊断意义. B型超声检查 可测定肾脏大小以及观察肾盂或尿路系统的状况，有助于确定肾后性梗阻。 c. CT及MRU。,四、肾穿刺活检： 凡诊断不明者均应作肾活检以明确诊断、决定治疗方案及估计预后。,肾前性与肾性ARF的鉴别,尿少，血肌酐,中心静脉压,低,输液,有反应,继续补液,正常,甘露醇,有反应,继续5%甘露醇,无反应,高,速尿,有反应,继续利尿,无