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1、护理查房 -血证,主要内容,概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价,概 述,概念及临床特点 常见病因,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,二、上消化道出血的病因,1.上胃肠道疾病,(1) 食管疾病和损伤 (2) 胃、十二指肠疾病 (3) 空肠疾
2、病,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化 (2) 门静脉阻塞,2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血,二、上消化道出血的病因,3.上胃肠道临近器官或组织的疾病,(1) 胆道出血 (2) 胰腺疾病 (3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠 (4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,4.全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 风湿性疾病 急性传染性疾病应激性溃疡,二、上消化道出血的病因,三、临床表现,1.呕血与黑粪：,一般为：恶心呕血黑粪,是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、
3、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。,三、临床表现,2.失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态：,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等,表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。,三、临床表现,3.发热（38.5 持续35天）,4.氮质血症,5.血象变化,护理评估,健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查,健康史,重点询问有无： 消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况,身体状况,症状 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质
4、血症 5、贫血 体征,生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。,心理-社会状况,恐惧、紧张、焦虑、烦躁。 反复出血的病人产生悲观情绪。,检 查,辅助检查,实验室检查： （1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。 （2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,胃镜检查： 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查
5、，明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。,Bleeding from small intestine,Angiodysplasia,Crohns Disease (BMJ Journal),Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal),X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。,治疗要点,治疗原则： 补充血容量 止血 去除病因 防治并发症,补充血容量：,立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循
6、环。,止血,非食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 （2）内镜直视下止血。 （3）手术治疗 （4）介入治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽 （2）三（四）腔二囊管压迫止血。 （3）内镜直视下止血 （4）手术治疗,简要病史,姓名：邱福英 女 岁 因右下肢乏力半月，由门诊拟：腰椎退行性病变与8月17日收入十区治疗，8月20日凌晨无明显诱因出现呕血350ml，考虑：急性消化道出血，转入我科治疗,既往史,高血压史多年 有股骨颈骨折史,乐加,脂溶性维生素,抑酸、止血、护胃治疗
7、,头孢曲松,消炎、支持 治疗,实验室检查动态情况,护理诊断及合作性问题,3,有皮肤完整性受损的危险,与水肿、长期卧床、二便失禁有关,与呕血、黑粪等因素有关,与失血后贫血、急性期禁食等因素有关,与上消化道出血有关,恐惧、焦虑,脉络损伤、血溢脉外,护理目标,病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 乏力改善，活动耐力增加。 病人能减轻顾虑，积极配合治疗 病人皮肤完好，不发生褥疮等并发症,护理措施,一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导,一般护理,休息与体位： 活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要
8、时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。,一般护理,安全防范 当有活动性出血时，病人应在床上排泄 待病情允许可由护士或家属陪同入厕,一般护理,饮食护理 少量出血可适当进流质。 大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。,病情观察,病情监测： 观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。,出血量的估
9、计,继续或再次出血的征象：,反复呕血。 黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。,继续或再次出血的征象：,血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。,治疗配合,用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。 配合医生实施止血治疗。 作好配血、备血及输血准备。 肝病导致出血者宜输新鲜血。 观察治疗效果及药物不良反应。 三
10、腔双气囊管压迫止血的护理,三腔二囊管,三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整 3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体 4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6）出血停止后按医嘱定时
11、从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外,心理护理,观察病人的心理变化。 解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,健康指导,疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。,健康指导：,生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。,护理评价,病人出血是否停止，生命体征平稳。 活动耐力是否增加。 恐惧是否减轻或改善 是否有不良并发症发生,谢谢,
