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1、第46章 结、直肠肛管疾病 Diseases of Colon and Rectum,汪 建 平 中山大学附属第六医院,第1节 解剖生理概要 第2节 检查方法 第3节 乙状结肠扭转 第4节 结、直肠息肉与息肉病 第5节 结、直肠癌 第6节 溃疡性结肠炎的外科治疗 第7节 直肠脱垂 第8节 直肠肛管周围脓肿 第9节 肛瘘 第10节 肛裂 第11节 痔 第12节 肛管及肛周恶性肿瘤 第13节 慢性便秘的外科治疗,内容提要,第1节 解剖生理概要,结肠的解剖 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲） 直径不一 解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带 回盲瓣的作用 腹膜间位（升、降），内位（横、乙
2、状）,直肠、肛管的解剖 直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm 肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm,直肠肛管肌及其周围间隙 直肠肛管肌肉 肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。 肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环 联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能 肛提肌的作用 肛管直肠环的构成及作用,肛管直肠环的组成及其意义 肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环 绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及 括约肛管的重要结构 大便失禁,肛管括约肌环,肛管、直肠周围间隙（肛提肌为
3、界） 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经,结肠血管 动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A. 静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 直肠肛管的血管 动脉血供： 直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A 静脉回流： 直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V, 门静脉,结肠淋巴回流: 肠壁 肠旁 中间 中央,1,2,3,4,直肠肛管淋巴回流： 上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,结直肠肛管的神经 迷走神经支配右半结肠。 盆腔神经支配左半结肠。 交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系
4、膜下神经丛。 直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。 直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。 肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。,结肠、直肠和肛管生理 结肠: 吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位：右侧结肠。 储存和转运粪便。 分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。 直肠： 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物； 分泌粘液以利排便。 肛管： 主要功能是排泄粪便。 直肠下端 是排
5、便反射的主要发生部位，是排便功能中 的重要环节。,第2节 检查方法,常用体位,检查方法 肛门视诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维电子结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查,检查记录方法,表明体位,按时钟定位,重视直肠指诊！ 简单但重要的临床检查方法 70%直肠癌可通过指检发现 而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊,纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿 物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、 肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等 治疗,影像学检查,CT/MRI,腔内超声,钡剂灌肠及气钡双重造影,PET-CT,第3节 乙状结肠
6、扭转 Sigmoid Volvulus,乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍 病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%） 诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等 治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Ha
7、rtmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等,乙状结肠系膜较长 乙状结肠系膜根部跨度较短 乙状结肠系膜活动度较大 乙状结肠系膜内部积存粪便,180o,360o,低位肠梗阻,低位绞窄性闭 襻性肠梗阻,第4节 结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum,结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非肿瘤
8、性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers综合征,家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,结直肠息肉,管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉,（未经治疗100癌变）,Peutz-Jeghers,FAP,检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗 2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除 2cm 肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除,病理诊断为癌，有如下之一
9、 有浸润粘膜肌层 及侵犯血管、淋巴管 分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理,第5节 结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum,是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性：16.6/10万 女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性： 7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率：3.54/10万 （70年代） 4.54/10万 （90年代）,我国结直肠癌流行病学特征 直肠癌比结肠癌发病率高，约1.21.5：1 中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，
10、因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及 青年人（30岁）比例较高，约占12%15% 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快,病因与预防,发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关,大体分型,隆起型,溃疡型,浸润型,浸润型（直肠）,溃疡型（横结肠）,隆起型（回盲部）,各种类型大肠癌的临床病理特性,组织类型 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,转移扩散途径,直接浸润,种植转移,血行转移,淋巴转移,TNM分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据
11、Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 N 区域淋巴结（要求至少检测12枚LN） NX 区域淋巴结转移无法估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移 MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分期,Dukes分期 A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移 B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移 C期 癌瘤伴有淋巴结转移 D期
12、 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者,结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法,直肠癌的TNM分类法,临床表现 常见临床表现（五大症状） 左、右半结肠癌临床表现的差异 直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻） 晚期的临床表现 体征,肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,五大症状：,左、右半结肠癌的临床特征成因,晚期表现 局部侵袭骶部疼痛 穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿 压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻 肝转移肝大、黄疸、腹水 肺转移咳嗽、气促、血痰 脑转移昏迷 骨转移骨痛、跛行等 最后会引起恶液
13、质、全身衰竭,体征 肠腔肿块 腹块 贫血 区域淋巴结肿大 晚期体征,诊断与鉴别诊断,诊断： 定性诊断：是不是结直肠癌？ 分期诊断：有多严重？（肿瘤范围） 鉴别诊断： 排除其他疾病 重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌 在最初诊断结直肠癌时，期病人仅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！,诊断方法及诊断程序 大便潜血试验 肿瘤标记物 直肠指诊 内镜检查 影像学检查,有高危因素及可疑大肠癌患者,详细的询问病史,体格检查：肛门指诊！,实验室检查 血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9,确诊、分期，制定治疗方案,仍可疑时剖腹探查,辅
14、助检查 钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学,治 疗,原则：以手术治疗为主 辅助放化疗等 强调个体化治疗,个体化、综合治疗,外科治疗 根治性手术为首选治疗方法 基本原则： 距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴 结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间 隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm） 术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则） 在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功 能）。（两个“最大”原则）,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,常用手术方式,右半结肠癌切除术,横结肠癌切除术,左半结肠癌切除术,乙状结肠癌（中部）切除术,
15、结肠癌手术方法,直肠癌手术方法,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,直肠低位前切除手术（LAR: 即Dixon手术） 原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌,直肠癌手术方法,Hartmann手术： 经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭 适用于全身一般情况很差的直肠癌病人,直肠癌手术方法,直肠癌TME手术,1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm。 大量临床研究证实： TME能有
16、效降低局部复发率，提高生存率,辅助治疗 化疗 化疗对部分结直肠癌有效！ 适应证： 姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 辅助化疗： 化疗方式 术前：直肠癌术前化疗 术中：肠腔、腹腔、门静脉 术后：辅助性、姑息性 药物,大肠癌辅助化疗的指征及方案,1期（DukesC） 2高危期，亦即T4、分化差、 浸润血管神经、梗阻、穿孔 3分期不准确者 （如：送检淋巴结小于12枚） 4有明显家族史且年轻发病者 5家族性息肉病癌变者仅行次 全结肠和部分直肠切除术者 6术前CEA升高，术后 46周未降至正常者 7多原发大肠癌者,常用药物： FU及其衍生物(含希罗达)， 草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11） 常用方案： Mayo方案： CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持
