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1、传统医学师承出师考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名： 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日1一律用
2、蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。传统医学医术确有专长考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实
3、，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4个人简历应从小学写起。传统医学师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）：姓名： 姓名：性别： 性别：出生年月： 出生年月：单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于1500学时（需有
4、教学记录）。二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2中医（民族医）学术经验：3中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
