《风心病课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风心病课件（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2019/10/18,1,后天性心脏病 Acquired Heart disease,2019/10/18,2,后天性心脏病是指出生后由于各种原因导致的心脏病。后天性心脏瓣膜病是临床最常见的心脏病之一，其中由于风湿热所致的瓣膜病约占我国心脏外科病人的30。近年来，由于加强了对风湿热病的防治，瓣膜病的发病率逐渐降低。,2019/10/18,3,风湿性心脏病 Rheumatic Heart disease RHD,2019/10/18,4,二尖瓣狭窄( Mitral Stenosis MS) 二尖瓣关闭不全 ( Mitral Incompetence MI ) 主动脉瓣狭窄 (Aortic Ste
2、nosis AS) 主动脉瓣关闭不全 (Aortic Incompetence AI),2019/10/18,5,风湿性二尖瓣狭窄 病理,辩叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄。瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化进一步加重口狭窄，并限制瓣叶活动。可形成漏斗状。僵硬的瓣叶将失去开启、闭合功能。,2019/10/18,6,2019/10/18,7,风湿性二尖瓣狭窄可分为下列两种类型： 1、隔膜型狭窄：大瓣病变较轻，活动限制较少。 2、漏斗型狭窄：大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全。,2019/10/18,8,病理生理,正常成年人二尖瓣瓣口
3、面积为4-6cm2，每分钟约有45L血液在舒张期从左心房通过二尖瓣瓣口流入左心室。若瓣口面积小于1.5cm2时，即可产生血流障碍，在运动时血流量增大更为明显。瓣口面积缩小到lcm2或lcm2以下时，血流障碍更加严重，左心房压力升高，呈现显著的左心房左心室舒张压力阶差。左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管扩张、瘀血，造成肺部慢性梗阻性瘀血，影响肺泡换气功能。运动时肺毛细血管压力升高更为明显。压力升高到5.3kPa(40mmHg)，超过正常血浆渗透压4.0kPa(30mmHg)，即可产生急性肺水肿。,2019/10/18,9,早期病例较易发生急性肺水肿，晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，毛细血管
4、渗液不易进入肺泡内，因此，肺水肿的发生率减少。肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，血管壁增厚，管腔狭窄。肺小动脉痉挛收缩，可以阻止大量血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而减低肺水肿发生率，但是由于肺小动脉阻力增高，肺动脉压力也显著增高。重度二尖瓣狭窄病例，肺动脉收缩压可升高达10.712.0kPa(8090mmHg)，平均压升高达5.36.7kPa(4050mmHg)，使右心室排血负担加重，逐渐肥厚、扩大，终于发生右心衰竭。,2019/10/18,10,临床表现,临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。 当瓣口面积缩小至2.5cm2左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄
5、的杂音，静息时可无症状出现。瓣口面积小于1.5cm2时，左心房排血困难，肺部慢性阻性瘀血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、紫绀等症状。气促通常在活动时出现，其轻重程度与活动量大小有密切关系。在剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，有时可以诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动后和夜间入睡后，肺瘀血加重时出现。,2019/10/18,11,临床表现,约10、20病例有咯血，肺瘀血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰液。有的病例由于支气管粘膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。,2019/10
6、/18,12,体格检查,肺部慢性阻性瘀血的病例，常有面颊与口唇轻度紫绀，即所谓二尖瓣面容。 并发心房颤动者，则脉律不齐。右心室肥大者心前区可扪到收缩期抬举性搏动。多数病例在心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音。,2019/10/18,13,体格检查,在胸骨左缘第3、第4肋间，常可听到二尖瓣开瓣音。 但在瓣叶高度硬变，尤其并有关闭不全的病例，心尖区第一音则不脆，二尖瓣开瓣音常消失，肺动脉瓣区第二音常增强，有时轻度分裂。,2019/10/18,14,体格检查,重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第2、第3或第4肋间
7、，可能听到舒张早期高调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。 右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。,2019/10/18,15,ECG,轻度狭窄病例，心电图可以正常。中度以上狭窄可呈现电轴右偏、P波增宽，呈双峰或电压增高。肺动脉高压病例，可示右束支传导阻滞，或右心室肥大。 病程长的病例，常示心房颤动。,2019/10/18,16,X-ray,轻度狭窄病例，X线片可无明显异常。中度或重度狭窄，常见到左心房扩大： 食管吞钡检查可发现左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影。 主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管影纹增粗。肺间质性水肿的病例，在肺野
8、下部可见横向线条状阴影，称为Kerley线。长期肺瘀血的病例，由于肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网形阴影。,2019/10/18,17,X-线示心脏扩大,2019/10/18,18,UCG,M型超声心动图显示瓣叶活动受限制，大瓣正常活动波型消失，代之以城墙垛样的长方波，大瓣与小瓣呈同向活动。左心房前后径增大。 二维或切面超声心动图可直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房增大，并可检查左房内有无血栓以及瓣膜有无钙化等情况。,2019/10/18,19,2019/10/18,20,Echocardiogram (long axis) of a patient with
9、severe mitral stenosis due to rheumatic heart disease. A thickened, stenotic valve separates an enlarged left atrium (right) and the left ventricle (left) and outflow tract (above).,2019/10/18,21,Diagnoses,根据病史 体征 X线 心电图 超声心动图检查,2019/10/18,22,Treatment,外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，解除左心房排血障碍，使症状减轻。但手术治疗并不能消除瓣膜的病理
10、改变。,2019/10/18,23,手术适应症,1手术适应证 无症状或心脏功能属于I级者，轻度狭窄不主张施行手术。 心功能级以上者均应手术治疗。 重度狭窄伴有功能性三尖瓣关闭不全的病例，施行闭式二尖瓣交界分离术后仍可获得较好疗效。,2019/10/18,24,适应症,二尖瓣狭窄伴有关闭不全，以及二尖瓣狭窄伴有明显主动脉瓣病变，则不宜作闭式二尖瓣交界分离术。 妊娠病人如心脏功能属于级、 级，宜在妊娠早期施行手术，以防妊娠后期症状加重。,2019/10/18,25,Operation,有闭式二尖瓣交界分离术和体外循环下二尖瓣直视手术两种： 闭式手术操作比较简便，对隔膜型二尖瓣狭窄，特别是瓣叶活动度
11、好，没有钙化病变者疗效较好。 直视手术适用于漏斗型狭窄、瓣叶严重钙化、二尖瓣狭窄伴有轻度关闭不全、二尖瓣再狭窄和左房内有血栓的病例。,2019/10/18,26,Operation,闭式二尖瓣交界分离术： 直视手术： 人造瓣膜 置换术,2019/10/18,27,2019/10/18,28,2019/10/18,29,Medtronic,2019/10/18,30,Carbomedics,2019/10/18,31,2019/10/18,32,2019/10/18,33,Sorin,2019/10/18,34,2019/10/18,35,注意事项,生物瓣须服用抗凝剂华法林半年 机械瓣须终生服用
12、华法林 凝血酶原时间在正常1.5-2倍 活动度30-45% 国际对比度1.8-2.5INR,2019/10/18,36,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence MI,2019/10/18,37,病因,Rheumatic Mitral Incompetence Mitral Valve Prolapse（脱垂） Idiopathic Chordal Rupture （特发性腱索断裂） Ischemic Papillary Muscle Dysfunction or Rupture（缺血性乳头肌功能障碍或裂） Infective Endocarditis （感染性心内膜炎） Sub
13、mitral Left Ventricular Aneurysms（二尖瓣下左室壁瘤）,2019/10/18,38,Mitral Incompetence MI,风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。 主要病理改变瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。,2019/10/18,39,病理生理,左心室收缩时，由于两个瓣叶不能对拢闭合，一部分血液返流入左心房使排入体循环的血流量减少。由于左心房血量增多，压力升高，逐渐产生左心房代偿扩大和肥厚，左心室也逐渐扩大和肥厚。随着左心房、左心室扩大，二尖瓣瓣环扩大，使二尖瓣关闭不全加重，导致肺静脉瘀血，肺循环压
14、力升高，最后可引起右心衰竭。此外，左心室长时期负荷加重，终于产生左心衰竭。,2019/10/18,40,Clinical,病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。 病变较重或历时较久者出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。,2019/10/18,41,体格检查,主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。 肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。 晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。,2019/10/18,42,ECG,较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电
15、轴左偏、二尖瓣P波、左心室肥大和劳损。,2019/10/18,43,X-Ray,左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位,2019/10/18,44,Posteroanterior and lateral chest radiographs of a patient with severe mitral regurgitation.,2019/10/18,45,左心室造影,于左心室内注入造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂返流入左心房，关闭不全程度重者造影剂返流量多。,2019/10/18,46,UCG,M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降斜率均增快。 左心室和左心房
16、前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波。 合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣口未能完全闭合。 超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度。,2019/10/18,47,2019/10/18,48,2019/10/18,49,UCG,2019/10/18,50,心导管,右心导管检查可显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，V波异常增高，Y波急剧下降。,2019/10/18,51,Diagnoses,根据病史 体征 X线 心电图 超声心动图检查,2019/10/18,52,Treatment,CPB下行二尖瓣重建术和二尖瓣置换术 MI病人中度以下症状不明显可以采取保守治疗,2019/10/18,53,2019/10/18,54,2019/10/18,55,2019/10/18,56,2019/10/18,57,2019/10/18,58,主动脉瓣病变 Aortic Valve Disease,此演示文稿会与参加人员进行相关讨论，所以你将需要加入“会议细节”来辅助讨论。 请充分运用 Powe
