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1、雾化吸入治疗临床应用 新进展,亳州市人民医院 重症医学科 张飞鹏 2016-9-14,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,雾化吸入治疗,定义 气溶胶吸入疗法 气溶胶 悬浮于空气中微小的液体或固体 把药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入气道而达到治疗目的 特点 直接作用于治疗部位 起效快 给药剂量低 全身副作用少,王辰.呼吸治疗教程M.北京:人民卫生出版社,2010.,主要内容
2、,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,雾化吸入治疗的实施,基本原理,如何增加药物的沉积率？,常用雾化发生装置,雾化器的选择流程图,有MDI吗？,患者会用MDI吗？,吸入的是激素吗？,MDI+储雾罐,吸气流速4060L/min吗？,患者会用DPI吗？,超声雾化器,有DPI吗？,有雾化液吗？,药物有热稳定性吗？,应用MDI,喷射雾化器,患者的选择,DPI,是,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,是,否,MDI：定量雾化吸入器；DPI：干粉吸入器,三种常用雾化装置的操作方法,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的
3、实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,机械通气患者的雾化吸入治疗,IPPV,NPPV,健康，未气管插管患者,影响IPPV患者药物沉积率的因素,Am J Respir Crit Care Med.1997,156:310.,影响喷射雾化器药物沉积率的因素 雾化器的种类 不同品牌、批次 残留容积 喷射雾化器残留容积大，雾化药物剂量4-6ml 雾化器位置和气道湿化,Chest.1992,101:316-19. Respir Care 2010,55(7):837 844.,喷射雾化器,筛孔雾化器,超声雾化器,持续雾化吸入 驱动气流6-8L/min
4、；过低会导致气溶胶颗粒增大 呼吸机驱动 减少药物浪费 比持续雾化吸入高35%以上 Am J Respir Crit Care Med,2003,168:12051209. 低的驱动压、高呼吸频率降低雾化效率,持续雾化气流对呼吸机的影响 影响患者的触发 压控通气时导致低通气 容量控制通气时导致高压报警 气溶胶对流量传感器、呼气阀的影响,1,3,4,T Sec,IPPV时喷射雾化器的规范化操作 评估支气管扩张剂使用指征 充分吸痰 加入药液46ml 若为连续雾化器，则需置于离Y型口30-46cm处 关闭基础气流或flow-by，移开人工鼻，不要关闭加热湿化器 打开雾化器:呼吸机配备能随自主呼吸同步触
5、发的雾化器；若用外接雾化器，设置雾化器流量为68L/min以及调节呼吸机参数以减少雾化器额外气流对患者的影响 轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量 移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置 重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数 观察病人的反应并记录临床反应,Curr Opin Crit Care,2007,13:2738.,影响MDI操作时的药物沉积率因素 开启、摇晃MDI 装置开启：第一次使用或MDI放置超过24小时 摇晃30秒：每次使用前,Thorax 1995;50:746-749,摁压MDI时机 保持与吸气同步 未同步，药物沉积率降低35% Am J Respir Crit Care M
6、ed,1995,152:13911394. 两次摁压的间隔 间隔至少15秒 储雾罐的使用 增加药物的沉积率（4-6倍）,Spacer,Spacer,Spacer,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:310.,储雾罐及其放置位置 湿化的影响 气道湿化：降低气溶胶沉积40% 不建议停止气道湿化治疗，通过增加药物剂量补偿湿度的影响 雾化昂贵药物时，可以选择停止气道湿化,Y型管与呼吸回路吸气支之间,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:310.,IPPV时MDI的规范化操作 评估支气管扩张剂使用指征 充分吸痰 摇晃并握住MDI,使其温度
7、接近体温 将其放在储雾罐的接口处 移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器 在送气初摁压MDI 两喷之间应间隔至少15秒 观察病人的反应 重新连接人工鼻 观察并记录临床反应,Curr Opin Crit Care,2007,13:2738.,机械通气患者的雾化吸入治疗,IPPV,NPPV,影响NPPV患者药物沉积率的因素,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.,NPPV时喷射雾化器的规范化操作 评估患者，保证面罩的舒适和人机同步 尽可能地降低面罩和呼吸回路的漏气 加入药液46ml 将雾化器放置与面罩
8、与漏气阀之间 设置CPAP/EPAP5cmH2O，吸气支持压10-15cmH2O 如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗 设置雾化器流量为68L/min 轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量 移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置 重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数 观察病人的反应并记录临床反应,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.,NPPV时MDI的规范化操作 评估患者，保证面罩的舒适和人机同步 尽可能地减少面罩和回路的漏气 储雾罐（Spacer）放置与面罩与呼吸回路之间 充分摇
9、晃MDI，并将其置于储雾罐接口处 设置CPAP/EPAP5cmH2O，吸气支持压10-15cmH2O 如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗 在送气初摁压MDI 两喷之间应间隔至少15秒 观察病人的反应 重新连接人工鼻 观察并记录临床反应,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,雾化吸入治疗的常用药物,支气管扩张剂 2受体激动剂 M胆碱能受体抑制剂 糖皮质激
10、素 复合制剂 粘液溶解剂 乙酰半胱氨酸 抗生素,支气管扩张剂 2受体激动剂 沙丁胺醇 雾化吸入起效快，1530min达到峰值，持续疗效可达4-5h，能快速有效的兴奋气道2受体，松弛支气管平滑肌，并能通过抑制肥大细胞释放组胺而达到抗组胺作用 M胆碱能受体抑制剂 异丙托溴铵 较2受体激动剂慢，3060min达到最佳效应，作用时间长于沙丁胺醇，可每日2-3次给药,田春燕,张继红,王淑静.万托林雾化吸人对老年慢性阻塞性肺疾病并型呼吸衰竭的疗效及安全性J.临床医学,2010,30(12):3032. 杜青林.异丙托溴铵联合舒利迭和单用舒利迭治疗重度哮喘的比较J.中国实用医药,2009,4(33)：114
11、116,糖皮质激素 布地奈德：FDA批准唯一可雾化吸入糖皮质激素 高亲脂性、适当的水溶性 肺内沉积率高、肺内停留时间长 较高的糖皮质激素受体结合力 系统性不良反应较小、可替代全身性皮质激素使用 常规治疗联合雾化吸入布地奈德治疗后，患者的临床症状、血气指标及肺功能均改善明显，且不良反应较小,欧阳修河,于立萍,郑文涛等.慢阻肺急性发作期布地奈德雾化吸入的疗效与安全性评价J.中国临床医学,2007,14(1):6466. Woods JA,Wheeler js,Finch CK，et a1.Corticosteroids in the treatment of acute exacerbations
12、 of chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2014,9:421-430. 李翠芬,张增,董国宾等.布地奈德混悬液雾化吸人治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察J.滨州医学院学报,2009,32(6):479-480.,复合制剂 复方异丙托溴铵溶液 （异丙托溴铵和沙丁胺醇的复方制剂） 叠加作用于肺部的M受体及2受体 两者联用起效时间缩短、作用时间延长 通过扩张大、中、小气道，从而产生的强大的支气管舒张作用 异丙托溴铵的作用只是局限于肺部扩张支气管 沙丁胺醇通过作用患者的主支气管及外围气道
13、的平滑肌 两者联用能够有效拮抗支气管收缩进而起到舒张支气管的作用 对中重度COPD患者两者联用的支气管扩张效应优于单一制剂,王永,宋苏娟,朱宝山.双水平气道正压通气联合雾化吸人治疗AECOPD临床研究J.临床肺科杂志,2014,19(10):1800-1803 陈鹏,任爽,文富强.吸人型沙美特罗丙酸氟替卡松与异丙托溴铵沙丁胺醇治疗慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及安全性的比较研究:第十三次全国临床药理学学术大会c.成都,2012. Gordon J,Panos ILl.Inhaled albuterolsalbutamol and ipratropium bromide and tlIeir com
14、bination in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseaseJExpert Opin Drug Memb Toxicol,2010,6(3):381-392.,粘液溶解剂 乙酰半胱氨酸 对细菌产生的生物被膜有破坏作用 可减少VAP发生 降低痰液粘稠度，增加咳痰量 减轻咳喘症状，缩短住院时间，提高治愈率 显著改善动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压,曲东,任晓旭,郭琳瑛等.雾化吸入N-乙酰半胱氨酸对气管导管内生物被膜致呼吸机相关肺炎的影响J.中华儿科杂志,2016,54(4):278-282. 刘翠娥.乙酰半胱氨酸注射液雾化吸入
15、治疗在老年COPD中的应用及护理J.中国误诊学杂志,2011,11(2):303-304. 王龙,王丽娜,张立明等.N-乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗婴幼儿支气管肺炎的疗效分析J.中国全科医学,2015,18(3):335-338. 王雯.N-乙酰半胱氨酸治疗COPD急性加重期临床疗效分析J.中国实用医药,2015,10(8):40-41.,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,雾化吸入疗效的评价,肺内沉积率 药物疗效 支气管扩张治疗效果评估（支气管扩张试验） 主要指征 重症哮喘、COPD、急性支气管痉挛
16、、气道阻力的增加、动态过度充气PEEPi的存在、撤机困难、慢性呼吸机依赖 药物： 沙丁胺醇4喷（MDI）或2.5mg（SVN） 评估指标： 气道阻力、PEEPi、平台压、呼吸机曲线（F-T曲线） 肺部听诊生、命体征、主观感受,王辰.呼吸治疗教程M.北京:人民卫生出版社,2010.,支气管扩张试验,吸气末暂停，平台压,峰压,气道阻力,40 20 0,气道阻力下降大于15% 提示患者对支气管扩张剂有反应,主要内容,雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的实施 机械通气患者的雾化吸入治疗 雾化吸入治疗的常用药物 雾化吸入疗效的评价 相关指南解读,相关指南解读,雾化治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):805-808. 机械通气时雾化吸入专家共识 中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):812-815.,雾化治疗专家共识 肺内沉积的气溶胶大小最佳范围1-5m（A） 根据患者特点选择雾化器，如患者无
