颅脑动脉影像学课件

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1、颅 脑动脉CTA的临床应用 林锋 温州医学院附属第二医院,脑动脉CTA检查方法,扫描方法 使用飞利浦Brilince 16 层螺旋CT扫描机，扫描条件120kV，200400mA，层厚0.75mm, 0.42秒/圈，对比剂为Ultravist 370mgI/ml，55110ml，注射速度2.55.0ml/秒，经肘静脉注射，采用智能CTA程序，探测颈内动脉层面造影剂浓度触发启动扫描。扫描范围：椎动脉CTA从主动脉弓到颅底(包括基底环)，脑血管CTA从颅底到颅顶。 图像处理 扫描后将图像进行0.75mm的薄层重建，导入血管成像软件包，进行多平面重建（MPR）容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)

2、和曲面重组(CPR)。,脑动脉应用解剖和断层解剖 一 脑动脉的特点 脑血管在形态结构和行程配布上均有许多特点： 1 脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底部吻合成Willis环； 2 进入颅腔的动脉其行程均极弯曲，是脑动脉无搏动的主要原因； 3 脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉；,4 大脑的动脉分为皮质支（营养皮质及浅层髓质）和中央支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合； 5 皮质动脉在软膜内形成丰富的吻合，在功能上可视为脑表面的“血液平衡池”，但由此发出的穿支多为终动脉； 6 脑的动脉和静脉多不伴行； 7 脑血管的变异甚多，尤其脑底动脉环。,二 脑的动脉系统 脑的动脉来

3、自颈内动脉系和椎基底动脉系。以小脑幕为界，幕上结构由颈内动脉系和大脑后动脉供应，幕下结构由椎基底动脉系供应。 （一）颈内动脉系 1 颈内动脉的走行及分段 颈内动脉平甲状软骨上缘起自颈总动脉，按其行程可分为颅外段（颈段）和颅内段。颅外段走行较直且无分支，颅内段在血管造影像上可分为五段。 C5段（颈动脉管段），在颞骨岩部的颈动脉管内走行，先向上，继而弯向前内，在颈动脉管内口处，隔着硬脑膜与三叉神经节紧邻。,C4（海绵窦段）在海绵窦内沿蝶骨体两侧的颈动脉沟前行至前床突。 C3（前膝段），在前床突内侧弯向后上，穿海绵窦顶部的硬脑膜。此段发出眼动脉。 C2（交叉池段），又称床突上段，在海绵窦上方的蛛网膜

4、下隙（交叉池）内，略呈水平后行。 C1（后膝段），又称终段，此段在后床突前向前上走行至分叉部，形成凸向后的弯曲。此段发出后交通动脉和脉络丛前动脉。,C1段稍向前至视交叉外侧、前穿质下方，分为大脑前动脉（A1段）和大脑中动脉（M1段）。C1+A1+M1称颈内动脉分叉部。在颈内动脉造影的前后位片上，C1、A1和M1三部呈“T”形；在侧位片上，C2、C3和C4三段形成“C”形弯曲，即虹吸部，是动脉硬化的好发部位。,2 颈内动脉的主要分支 （1）眼动脉：自C3段发出，沿视神经外下方，经视神经管入眶。 （2）后交通动脉：自C1段发出，在视束下方、蝶鞍和动眼神经上方，水平向后稍向内行，与大脑后动脉吻合。

5、（3）脉络丛前动脉：发自C1段，起始后经视束下方，行于大脑脚与海马旁回钩之间，至外侧膝状体前部转向外，经脉络裂入侧脑室下角，形成脉络丛。其皮质支主要供应海马和钩，中央支营养内囊后肢的后下部和苍白球等。脉络丛前动脉的特点是口径细、行程长，易发生栓塞，所以临床上苍白球和海马发病较多。,（二） 椎基底动脉系 椎动脉 在颈根部从左、右锁骨下动脉发出，椎动脉造影通常分其为五段。 V1段（横突孔段），是在第62颈椎横突孔内上升的一段。 V2段（横段），从枢椎横突孔开始横行向外的一段。 V3段（寰椎段），从V2外端弯曲向上，再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段。 V4段（枕骨大孔段），从V3上端急弯，水平向内行

6、一小段，再弯向上垂直上行入枕骨大孔。 V5段（颅内段），入枕骨大孔后，沿延髓腹侧斜向内上，达延髓脑桥平面，与对侧的汇合成基底动脉。,椎动脉 V1段（横突孔段） V2段（横段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（颅内段）,椎动脉颅内段的主要分支有： （1）脑膜支，有12支约在枕骨大孔平面发 出，分支供应颅骨及小脑镰。 （2）脊髓前、后动脉：下行营养脊髓。 （3）延髓动脉：为13条细小分支，分布于延髓的背外侧面。 （4）小脑下后动脉：分布于小脑下面后部，其走行弯曲，易发生血栓。,椎动脉颅内段的主要分支 （1）脑膜支 （2）脊髓前、后动脉 （3）延髓动脉 （4）小脑下后动脉,基底动脉

7、基底动脉由左、右椎动脉合成后，经脑桥基底沟上行至脑桥上缘再分为左、右大脑后动脉。主要分支有： （1）小脑下前动脉：发出后向外斜行，分布于小脑下面的前部。 （2）迷路动脉：很细，伴随第7、8对脑神经入内耳道，供应内耳迷路。 （3）脑桥动脉：自基底动脉两侧发出，每侧37支，供应脑桥基底部。 （4）小脑上动脉：自基底动脉的末端发出，绕大脑脚向后，供应小脑上部。 （5）大脑后动脉 为基底动脉的终支，跨越动眼神经上方，绕大脑脚后行跨至小脑幕上，经胼胝体压部下方进入距状沟动脉和顶枕动脉。,基底动脉,（1）小脑下前动脉,（2）迷路动脉,（3）脑桥动脉,（4）小脑上动脉,（5）大脑后动脉,大脑后动脉造影可将其

8、分为四段： P1段（水平段），为水平向外的一段。 P2段（纵行段），是围绕中脑上行的一段。 P3段，为从P2段向外发出的颞支。 P4段，为从P2段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉。 其分支与分布：主要有三组分支：第1组为穿动脉，供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。第2组为胼胝体压支，供应胼胝体后半上面。第3组为皮质支（半球支），供应颞叶的底面和内侧面以及枕叶。主要分支有：颞下前动脉，颞下中间动脉，颞下后动脉，距状沟动脉，顶枕动脉。,大脑中动脉 大脑中动脉是颈内动脉的延续，分出后立即进入大脑外侧沟，向外上方行于岛叶表面。 1）行程及分段：大脑中动脉造影时，通常分其为五段。 M1（眶后段），从颈

9、内动脉分出后，水平向外行，长约3cm。 M2（岛叶段），在岛叶表面向后上方走行。此段发出颞前动脉。 M3（外侧沟段），为从M2基部发出向中央沟上升的升动脉，分为小的眶额动脉和大的额顶升动脉。后者再分为中央沟动脉、中央前沟动脉和中央后沟动脉，如同蜡烛台样，故又称蜡台动脉。 M4（分叉段），为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处。 M5段，为大脑中动脉的终末支角回动脉。 M2、M4、M5合称为大脑外侧沟动脉组。,2）分支与分布：大脑中动脉的分支主要有两组：第1组为外侧豆纹动脉，供应壳的大部、苍白球外侧段，内囊前、后肢上2/3及其邻近辐射冠、尾状核头和体等。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动

10、脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。第2组为皮质支（半球支），营养大脑半球上外侧面的大部及岛叶，主要分支有：额底外侧动脉，中央前沟动脉，中央沟动脉，中央后沟动脉，顶后动脉，颞极动脉，颞前动脉，颞中间动脉，颞后动脉，角回动脉。 3）供应范围断面图解。,M1（眶后段）， M2（岛叶段）， M3（外侧沟段），故又称蜡台动脉。M4（分叉段）M5段， M2、M4、M5合称为大脑外侧沟动脉组,大脑前动脉 1）行程及分段；在动脉造影时可将其分为五段。 A1段（水平段），起始后向前内经视交叉背面折入大脑纵裂，至前交通动脉。 A2（上行段），自前交通动脉至胼胝体膝，向前上走行。 A3（膝段），与胼胝体膝的弯曲一

11、致。 A4（胼周段），位于胼胝体沟内，也叫胼周动脉。 A5（终段），为楔前动脉。,2）分支及分布：大脑前动脉的分支可分为三组：第一组为内侧豆纹动脉，包括返支（Heubner动脉）和基底支，供应壳、尾状核头、内囊前下部及下丘脑； 第2组为胼胝体旁支，通常有720支细小的胼胝体动脉，分布于胼胝体和透明隔； 第3组为皮质支，营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面及额叶底面的一部分，额、顶叶上外侧面的上部。主要分支有：额底内侧动脉，额前内侧动脉，额中间内侧动脉，额后内侧动脉，胼周动脉，中央旁动脉，楔前动脉。,A1段（水平段）A2（上行段）， A3（膝段）， A4（胼周段），A5（终段），,额底内侧动脉，额前内

12、侧动脉，额中间内侧动脉，额后内侧动脉，胼周动脉，中央旁动脉，楔前动脉。,供应范围断面图解：图中所示为血管的最大供血范围，由于有侧支循环的存在，血管梗塞所致损伤范围要小于图中所绘范围。 （三）大脑动脉环 大脑动脉环（Willis环）位于大脑底部，环绕视交叉、灰结节和乳头体等，由一条前交通动脉和成对的大脑前动脉、颈内动脉末端、后交通动脉及大脑后动脉组成，对脑血液供应的调节和代偿起重要作用。以种系发生为基础，可将大脑动脉环分为五型，中国人以近代型为最多，占64.68%。临床资料显示，大脑动脉环有变异者，其动脉瘤发生率比正常者高。,脑血管病的CTA诊断 一 脑梗死 脑实质广泛或局部的血流灌注下降可造成

13、脑缺血,低灌注持续存在最终可导致脑梗死.脑梗死发病率高,其原因包括动脉硬化导致大血管(40%50%)或小血管(25%)狭窄、心脏病栓子栓塞（15%）、血液病（5%）及血管炎等基础病变（5%）。 脑梗死起病急，表现因梗死部位不同而出现相应的症状和体征。脑梗死的发生和发展是动态变化的过程，当脑部血流灌注量下降到一定程度后，其中心区由于持续低灌注，造成神经细胞肿胀，细胞生理功能消失，即细胞毒性水肿阶段，进一步发展则细胞发生不可逆破坏；脑血流灌注量下降的周围区，灌注量虽然低于正常，但是高于中心区，神经细胞功能还存在，被称为“半暗带”，该区域若能及时恢复灌注量，则可恢复正常功能。,脑梗死发生的6小时内为

14、超急性期，此期做出诊断并有效治疗，可将梗死控制在最小范围内。624小时为急性期，受累血管堵塞，神经细胞破坏。1天至2周为亚急性期，表现为受损部位肿胀、血脑屏障破坏、血管源性水肿及侧枝血管建立等。2周后为慢性期，梗死区逐渐形成脑软化灶，伴有胶质增生等。,脑梗塞,二 烟雾病 烟雾病（Moyamoya）是一种原因不明的脑动脉进行性狭窄闭塞性疾病。可见于任何年龄段，但以儿童及青少年多见。 Metamora病的确诊需要符合以下条件：颈内动脉末端或大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄闭塞，丘脑-基底节区出现Moyamoya血管。值得注意的是Moyamoya样的异常血管是非特异性的可见于任何原因引起的脑内血管的狭

15、窄如动脉粥样硬化、放射性血管病。 患者常以反复的脑缺血发作为特点，尤以儿童及青少年多见。预后取决于血管狭窄的程度、速度以及累及的范围。,Moyamoya病的发病原因有两种不同的观点：认为本病是先天性的颈内动脉（ICA）分叉部和Willis环的发育畸形；认为是后天多种因素所导致的脑血管畸形。文献报道放疗、脑动脉炎、感染等均可导致Moyamoya病。解剖学上，基底节区和丘脑的血供分前、后两组。前组起自颈内动脉系统，有发自颈内动脉虹吸部的脉络膜前动脉，发自大脑前动脉和大脑中动脉的回返动脉和豆纹动脉，主要供应纹状体和内囊。后组起自椎基底动脉系统，包括发自后交通动脉的前丘穿动脉和发自大脑后动脉的后丘穿动

16、脉及脉络膜后动脉，主要供血到丘脑。丘脑-基底节区这些正常的穿支血管细小，仅能在质量优良的X线血管造影片一显示，当其发生病理性扩张时，造影类似烟雾状，即所谓的Moyamoya血管。X线脑血管造影是诊断Moyamoya病金标准。,烟雾病,三 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤（intracranial aneurysms）分为三种类型：囊状动脉瘤，梭形动脉瘤，夹层动脉瘤。这里主要讨论囊状动脉瘤。 囊状动脉瘤多见于4060岁的患者。儿童少见，约占全部病例的2%，通常与外伤或感染有关。不过，儿童动脉瘤的直径通常比成人大。 囊状动脉瘤可以由先天性血管壁发育不完善，逐渐形成突出于管壁的囊腔所致，但多数动脉瘤可能与血液动力学改变导致血管损伤有关。另外，一些少见的原因，如外伤、感染、肿瘤以及动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）形成的高血流状态，也可导致动脉瘤。囊状动脉瘤常为起自动脉分叉部的圆形肿物，其边界清楚。动脉瘤通常仅有内膜和外膜，内膜一般正常，有时可见细胞增生，血管壁的中层退化或