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1、尿石症的危险因素与预防,广州医学院第一附属医院泌尿外科 吴文起 2011-6-2,内容,形成机制 常见危险因素 如何检测 针对危险因素的预防与治疗,结石形成的假说,传统的观点 钙斑学说 过饱和结晶学说 基质学说 抑制物缺乏学说 游离颗粒和固定颗粒成石学说 取向附生学说,宏观变化关注结果变化,结石形成假说钙斑学说,钙斑学说：肾实质内钙化物质沉积，经淋巴系统进入肾乳头 ，形成Randall肾钙斑，它的表面粘膜脱落后 ，接触尿而形成结石 钙斑学说不足：肾钙斑多见于50岁以上的人，但尿石症病人发病年龄却小的多，而且真正在肾乳头上长出的结石也只占15左右。,过饱和结晶学说,理论：过饱和、成核、生长或聚集
2、、固相转化等一系列物理化学过程。 不足：过分强调无机矿物质在结石形成中的作用，忽视基质和尿中大分子的作用。对矿化过程中机体代谢与细胞活动的参与也认识不足。,基质学说,基质中主要成分：碳水化合物、酸性粘多糖GAGs、基质蛋白; 理论：基质是泌尿系结石成核的激活剂。可由受损的近端曲管析出，并与磷灰石结成小球体，在过饱和尿液中诱导尿石盐的异质成核。,抑制物缺乏学说,是目前基础研究中最活跃的领域，然而研究结果混乱，表现在： 抑制物不明确 1.结石病人和正常人尿液中抑制物的浓度或活力究竟有无差异。 2.尿中抑制物组成成分、结构及其作用强度，不同作者不同报告； 3.对抑制物的作用机制，不同作者有不同的解释
3、。 4.同一个抑制物在不同体系，或者不同测量方法，所得到的结果可能完全不同。,游离颗粒和固定颗粒成石学说,游离颗粒要变为固定颗粒才有条件长成结石。晶体在一定条件下可以大量生长，也可以通过聚集迅速变为大的团块，还可以借助粘蛋白黏附在细胞壁上，肾小管损害也有利于晶体附着。,取向附生学说-如何形成结晶,1968年Londale提出取向附生学说，结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处，认为两种晶体面如能互相有高度的配合性即可互相附生。 结石大部分为混合结石，草酸钙结石常含有羟磷灰石，或以此为核心。,结石形成的假说,近年关于结石形成的观点 细胞膜相关通道异常：转运蛋白影响代谢 炎症： 单核细胞
4、趋化蛋白-1（MCP-1） 介导的炎症反应在非感染性结石的形成中发挥重要作用-与结晶相互作用； 缺氧诱导结石形成：肾小管损伤 胆固醇与泌尿系结石相关-血管变化 神经内分泌与结石的相关性流行病学资料,结石形成的假说的核心,尿液成分变化 结晶 成核 聚集 形成结石 结石形成的核心过程,一.与泌尿系结石形成相关的因素,(一) 内在因素：机体细胞功能变化 1.遗传因素： 胱氨酸结石与SLC3A1 基因：隐性遗传，占所有肾结石的l3，由尿中胱氨酸过饱和所致；是肾近曲小管和空肠黏膜对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运不良的遗传性常染色体缺陷； 特发性结石的多基因遗传: 特发性高草酸尿 特发性高钙尿症 特发
5、性低枸橼酸尿 特发性草酸钙结石,一.与泌尿系结石形成相关的因素,(一) 内在因素：机体细胞功能变化 2.基因变异： 1）SLC22A12与尿酸结石形成相关(SLC22A12编码的尿酸转运蛋白-1（URAT1）在尿酸重吸收中发挥关键作用 )； 2）TRPV5与草酸钙结石形成相关；,一.与泌尿系结石形成相关的因素,3）APRT基因：APRT(腺嘌呤磷酸核糖转移酶) 是嘌呤代谢酶,APRT缺乏导致常染色体隐性综合征,其特点为尿中排出腺嘌呤和高度不溶解性物质- 2 ,8 - 二羟腺嘌呤(2 ,8 - DHA) 。这些物质会引起肾结石。 4）. CLCN5 基因和高钙尿性肾结石：肾脏内的mRNA 编码氯
6、离子通道。CLCN5 基因异常能引起肾小管功能异常。,一.与泌尿系结石形成相关的因素,3.年龄：30-50岁；女性绝经期后，小儿患病率逐年增加 ； 4. 性别：男性略高于女性，差别逐渐变小； 5. 肥胖：危险性增加3倍； （二）.外因： 1）地理位置：南方发病率高于北方； 2）气候：需要进一步明确； 3）相对明确的指征：饮水量、饮食、职业；,二、泌尿系结石形成的个体危险因素,1.代谢异常：尿液酸碱度，多种离子的失平衡状态；（目前研究最多） 2.局部病因：尿路的畸形、感染、梗阻； 3.药物相关因素： 乙酰唑胺: 治疗青光眼低枸橼酸尿、碳酸钙沉积； 肾移植术后形成尿酸为主的结石； 头孢曲松形成的结
7、石：与含钙制剂同时使用；,三、关于尿石症的危险因素的筛查检测,尿液分析 1）即时尿: PH值，感染，尿培养； 2）24h尿液分析：尿量、尿pH值、尿钙、尿磷、尿镁、尿钠、尿钾、尿尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿枸橼酸； 结石分析 1）结石成份分析 2）结石细菌培养 基因变异分析,即时尿的危险因素检测意义,1. 尿液 PH值： 1）尿酸结石：PH值均低于6，大多数在5.5以； 2）肾小管酸中毒：排除其他原因所致的代谢性酸中毒，尿pH6； 3）尿液pH值7.0，易形成磷酸钙结石；,即时尿液的危险因素检测意义,2. 尿培养： 1）证实泌尿系感染致病菌； 2）与感染性结石的形成互为因果：感染性结石是尿路由分
8、解尿素的病原体感染而形成主要由磷酸镁铵组成的结石，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。最常见的致病菌是变形杆菌；近年来发现毫微细菌与碳酸磷灰石形成有关； 3) 术后抗感染用药；,尿石症的危险因素及检测意义,24h尿液分析（基于结石形成的假说） 尿量 尿钙、尿磷、尿镁、尿钠、尿钾 尿尿酸 尿草酸 尿胱氨酸 尿枸橼酸,尿钙结石形成的危险因素,尿量,尿液的过饱和是尿路结石形成的先决条件 ； 低尿量增加尿液溶质的饱和度，促进结石形成； 临床上治疗建议应该摄入2000ml；,尿尿酸,尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提 ： 尿pH低于5.5 尿酸量增加 尿量减少 高尿酸症 ：男性800mg/24h
9、、女性750mg/24h,高尿酸尿,草酸钙结石,？,尿草酸,草酸钙结石形成的首要危险因素； 草酸主要来源：食物； 饮食控制：24 h 尿草酸排泄总量降低67 %； 鱼油或补充碳酸钙、枸橼酸钙： 富含纤维食物；,尿枸橼酸,枸橼酸根是尿液中最丰富的阴离子； 草酸钙结石的重要抑制因子； 与尿钙形成形成溶解度高的枸橼酸-钙螯合物； 碱化尿液是低枸橼酸尿症的标准治疗方法； 枸橼酸钾（可维佳），枸橼酸钾钠（友来特）：注意肾功能,尿钙,高钙尿症是草酸钙结石最重要的病理生理因素 ； 90%的草酸钙结石患者有高尿钙； 限制高钙食物、联合服用噻嗪类利尿药和枸橼酸盐药物；,尿磷,高磷酸盐尿是磷酸钙结石最重要的病理生
10、理因素； 高磷酸盐尿：尿路感染、肠道PH值升高或甲状腺激素的异常分泌； 对症治疗；,尿镁,与钙竞争结合草酸，降低草酸钙饱和浓度； 尿镁排泄尿液枸橼酸与镁形成可溶性的复合物 ；,尿胱氨酸,先天性胱氨酸尿所致； 检测尿中的胱氨酸浓度和结石成分分析可以诊断胱氨酸结石； 诊断标准是尿胱氨酸排泄量250 mg/ d； 治疗：增加液体的摄入 ； 碱化尿液，提高尿中的PH值7.5 ： 摄入富含碳酸氢盐、枸橼酸盐的食物； 0.5g/d给予巯丙酰甘氨酸( 硫普罗宁),增加胱氨酸溶解度;,代谢因素（三高一低）： 高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸橼酸尿,胱氨酸代谢异常,尿酸代谢异常,草酸代谢异常,尿酸结石,胱氨酸结
11、石,磷酸钙结石,钙代谢异常,草酸钙结石,低枸橼酸,24h尿液标本收集方法,有效的保存尿液中各种成分； 方便简洁快速的检测；,24h尿液标本收集方法,麝香草酚是一种有机溶剂，为消毒防腐药，可抑制细菌生长，作为尿液的保存剂 ； 麝香草酚不能通过改变尿液的PH值来防止一些尿液成分沉淀； 加入麝香草酚收集的24小时尿液，一份要用盐酸酸化来检测草酸盐、磷酸盐、枸橼酸盐、镁、钠、钾、铵、肌酐；一份用氢氧化钠碱化来检测尿酸和氯化物，,24h尿液标本收集方法,甲苯是一种有机化合物，不容易水，可在尿液表面形成薄膜，防止细菌与尿液接触而繁殖 ； 甲苯作为保存剂主要适用于临床上尿肌酐、尿糖、蛋白质、丙酮等生化项目的
12、测定 ； Ferraz等研究表明尿液收集后不加入保存剂酸化或碱化，会使实验结果偏低，从而影响临床上的判断,24h尿液标本收集方法温度,4 低温保存是尿液保存的一种方式之一，主要防止细菌繁殖，迟缓尿液变质，保存尿液有形成分 ； ASPLIN等研究表明24小时尿液收集后放置在4 冰箱中只能保持在24小时之内；,24h尿液标本收集方法？,24小时尿液不同成分检测应用不同的保存剂，而且没有统一的规范 ； 一般收集尿液后利用浓盐酸酸化，NaHCO3碱化来检测尿液成石危险因素 ； 收集前加上麝香草酚或甲苯，尿液收集后酸化和碱化来检测尿液成分也许会得到更加准确的结果,EAU推荐24h尿液标本收集方法,EAU
13、推荐24h尿液标本收集方法,盐酸可以防止储存期间尿液中的草酸钙和磷酸钙形成沉淀，此外，还可以消除维生素C对草酸中的氧化作用。最常用的尿液保存剂 。 在酸化的样本中，尿酸可以形成结晶。而碱化的尿液则可令尿酸结晶溶解。而用叠氮化钠保存的尿液标本可用作尿酸分析；,24h尿液分析检测仪器,全自动生化仪 尿镁：calmagite比色法 尿钙、尿钠、尿钾：离子选择电极-间接法 尿磷：磷钼酸紫外线 尿酸：UA（尿酸酶比色法） 离子色谱仪 草酸、枸橼酸：离子色谱仪,24h尿液分析检测仪器,1、火焰燃烧原子分光光度计： 钙、镁、钠、钾等无机阳离子。,正常值：,Paramjit S.Chandhoke. Eval
14、ution of Recurrent Stone former .Urol Clin N Am 34(2007)315-322. 叶章群，邓耀良，董诚等 泌尿系结石，人民卫生出版社：293295,尿量2000ml/24h 尿钙250mg/24h； 尿镁72-120mg/24h； 尿磷700mg/24h； 尿尿酸750mg/24h； 尿枸橼300mg/24h； 尿草40mg/24； 尿钠5g/24h,我们的检测结果,436例，421（96.7%）例有代谢异常 1种代谢异常：40（9.2%） 2种代谢异常：127（29.1%） 3种代谢异常：169（38.8%） 4种代谢异常：60（13.8%）
15、4种以上代谢异常：25（5.7%）,结果分析,与国外结果性比较,我们结果发现低枸橼酸尿比例高：推测可能的原因 1）饮食结构的影响； 2）人种的差异；,推荐进行24h尿液检测的尿石症患者,复发含钙结石患者 多发性含钙结石 手术操作难度大结石患者 有结石的儿童患者 孤立肾患者 尿酸和胱氨酸结石患者 有骨和内分泌及肠道代谢疾病的含钙结石患者,1、 2009年欧洲泌尿外科学会(EUA)指南 2、Paramjit S. Chandhoke. Evalution of Recurrent Stone former . Urol Clin N Am 34(2007)315-322.,结石成分检测意义,4.
16、结石成份分析： 1）.化学方法（滴定法）：结石成分分析试剂盒 粗糙，对结石定性； 2）.物理方法：光谱法 相对较准确，需要标本量少；,结石分析试剂盒,红外光谱分析仪,镁离子,结石成分检测意义,红外光谱法； 液相质相色谱仪； 可以区分结石的主要成分，利用物质对电磁辐射的选择性吸收来进行对结石成份结构的定性分析及半定量分析。检测速度快，图谱解析过程完全自动化，分析结果精确可靠。,结石成分检测意义,1.指导临床治疗； 2.与24h尿液分析结果相结合，给予饮食指导或相应的药物治疗，预防和降低结石的复发；,草酸钙结石的预防性治疗,增加液体的摄入 推荐每天的液体摄入量在2. 53. 0 L 以上,使每天的尿量保持在2. 02. 5 L以上。 正常钙饮食 (推荐的摄入量为1 000 mg/ d)，除了吸收性高钙尿症患者以外,不推荐限钙饮食。,草酸钙结石的预防性治疗,限制饮食中草酸的摄入 草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的
